اختلالات رشد

۳۰ آبان ۱۴۰۲

کوتاه قدي

کاهش رشد به معنای داشتن قد کمتر از 1 درصد برای سن و جنس خود یا داشتن قد کمتر از 2 انحراف معیار نسبت به میانگین قد متناسب با جنس است. برای پیش‌بینی قد نهایی، میانگین قد والدین باید با استفاده از فرمول‌های زیر محاسبه شود:

قد پسران به ازای سانتیمتر = (قد پدر + قد مادر + 13) تقسیم بر 2

قد دختران به ازای سانتیمتر = (قد پدر + قد مادر – 13) تقسیم بر 2

اختلالات رشد به سه گروه زیر تقسیم می‌شوند:

1. اختلالات رشد اولیه
2. اختلالات رشد ثانویه
3. کوتاهی قد بدون علت

تشخیص کوتاه قدي

تشخیص براساس علائم بالینی و یافتههاي پاراکلینیکی میباشد.

علائم بالینی

ویژگیهاي مهم تاریخچه و معاینه بالینی در کودکی با کوتاهی قد

1.تاریخچه اختلال رشد

– زمان اولین جلب توجه راجع به کوتاهی قد کودك یا تغییرات قد

– قد و وزن و دور سر در زمان تولد

– زمان بروز علائم بلوغ و یا صفات ثانویه جنسی

2. زایمان و دوران قبل از تولد

– بیماریها و مشکلات همراه با سندرم هاي خاص

– بیماريهاي پس از تولد نظیر افت قند خون(کم کاري مادرزادي هیپوفیز) زردي طولانی(کمکاري مادرزادي تیروئید)، شلی اندام هاو تغذیه ضعیف(سندرم پرادر-ویلی) ورم دست و پا( سندرم ترنر)

3. سایر موارد

– نشانه هاي بیماريهاي غدد درونریز خاص یا سندرمهاي خاص

– بیماري هاي سیستمیک

– سابقه درمان با کورتیکواستروئیدها، اشعه درمانی، متیل فنیلات

4.تاریخچه خانوادگی

– قد پدر و مادر و خواهر و برادر

– سن شروع بلوغ در پدر و مادر

4. معاینات

– مرحله بلوغ

– ترکیب بدنی: حجم عضله و چربی زیر

– علائم ویژه بیماري یا سندرم خاص

– در نظر گرفتن علائم وجود ضایعه فراگیر در هیپوتالاموس یا هیپوفیز(اندازه گیري حوزه و حدت بینایی، فوندوسکوپی و وجو د نیستاگموس یعنی حرکات چرخشی چشم)

یافته هاي پاراکلینیکی

در بررسی کودکان با کاهش رشد، پارامتر مهمترین، بررسی کلینیکی دقیق است که شامل بررسی مکرر قد و سرعت رشد قدی است. همواره باید احتمال مشکلات هیپوتالاموس- هیپوفیز را در کودک مبتلا به کاهش رشد در نظر داشت، به خصوص در حضور پاتولوژی سیستم عصبی مرکزی (مانند ترومایا، ضربه به سر، رادیاسیون، مالفورماسیون، عفونت، تومور، کوری، نیستاگموس)، نوزادان با هیپوگلیسمی با یا بدون کوچکی آلت تناسلی نیازمند بررسی هستند. بررسی عملکرد هیپوفیز (شامل ام.آر.آی) و کودکان با کمبود ADH، ACTH، TSH یا گنادوتروپین‌ها (هورمون محرک ترشح هورمونهای جنسی) کاندید بررسی از نظر کمبود هورمون رشد هستند. هیچ استاندارد طلایی برای تشخیص کمبود هورمون رشد در کودکان با کاهش رشد وجود ندارد. بررسی کمبود هورمون رشد نیازمند اندازه‌گیری میزان IGF-BP-3 و همچنین آزمایشهای تحریکی هورمون رشد (بعد از رد کم‌کاری تیروئید) می‌باشد. در کمبود ایزوله هورمون رشد، نیازمند دو تست تحریکی هورمون رشد بدنبال هم یا در روزهای مجزا می‌باشیم. ولی در افرادی با پاتولوژی (آسیب) سیستم عصبی مرکزی، سابقه رادیاسیون (اشعه درمانی)، کمبود هورمون‌های متعدد هیپوفیز و یا نقص ژنتیکی دارند، یک تست هورمون رشد کافی است. در بیمارانی که سابقه دریافت اشعه به جمجمه داشته‌اند یا بد شکلی‌های هیپوتالاموس- هیپوفیز دارند، کمبود هورمون رشد ممکن است در عرض سال‌ها ایجاد شده و تشخیص آن نیازمند آزمایشهای مکرر باشد.

در تشخیص کمبود هورمون رشد در کودکان، باید به خصوص به مغز ام‌آر‌آی توجه کرد و بر اساس معیارهای بالینی و آزمایشگاهی تشخیص داد. کودکان با سندرم ترنر نیازی به آزمایش هورمون رشد ندارند زیرا درمان بر اساس ترشح غیرطبیعی هورمون رشد انجام می‌شود. در بررسی کمبود هورمون رشد، باید همزمان ترشح ACTH و کورتیزول در زمان هیپوگلیسمی بدنبال تزریق انسولین بررسی شود. تشخیص کمبود هورمون رشد در نوزادان مشکل است و برای بررسی محور هورمون رشد IGF-1، باید وجود آلت تناسلی کوچکی در نوزاد پسر بررسی شود. در صورت عدم وجود اختلالات متابولیک مانند افزایش آمونیم خون و یا کمبود کارنیتین، میزان کمتر از 20 نانوگرم در میلی‌لیتر، پیشنهاد کمبود هورمون رشد است. در نوزادان، استفاده از تستهای استاندارد تحریکی هورمون رشد بجز تست گلوکاگن، پیشنهاد نمی‌شود ولی در زمان هیپوگلیسمی، اندازه‌گیری هورمون رشد، ارزشمند است. میزان کمتر از 20 نانوگرم در میلی‌لیتر شک به کمبود هورمون رشد را برمی‌انگیزد. در موارد شک به کمبود هورمون رشد، باید به مغز ام‌آر‌آی توجه شود تا اختلالات تکاملی رد شود. میزان IGF-BP-3 برای تشخیص کمبود هورمون رشد در نوزادان مفید است، اما IGF-I بندرت کمک کننده است.

درمان:

درمان پیشنهادی برای کمبود هورمون رشد، شامل شروع هورمون رشد با دوز ۰.۱۸ تا ۰.۳۵ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هفته است که به هفت دوز منقسم و روزانه مصرف می‌شود. رژیم‌های دیگر شامل مصرف داروها به صورت ۶ روز در هفته یا ۳ روز در هفته نیز وجود دارد، اما میزان موفقیت آن‌ها با مصرف روزانه در هفته برابر نیست. دوز روزانه از پارامترهای مهم درمان است. تجویز زیرجلدی یا عضلانی، عملکرد مشابهی دارند، اما در حال حاضر تجویز زیرجلدی برای درمان با هورمون رشد استفاده می‌شود. همچنین، درمان با هورمون رشد باید پس از اتمام رشد نیز ادامه یابد، زیرا هورمون رشد اثرات متابولیک مهمی از جمله حمایت از عملکرد طبیعی غدد جنسی و حفظ چگالی طبیعی استخوان‌ها در بزرگسالان را دارد.

پاسخ رشدی به هورمون رشد برون‌نما متفاوت است و بستگی به تواتر، دوز، سن (کودکان با سن کمتر رشد بیشتری دارند)، وزن، میزان و نوع گیرنده هورمون رشد (که توسط هورمون رشد BP بررسی می‌شود) و تفاوت‌های فصلی دارد. با تجویز روزانه هورمون رشد، کودک با کمبود رشد، افزایش رشد قدی از ۳ تا ۴ سانتیمتر در سال قبل از درمان، به ۱۰ تا ۱۲ سانتیمتر در سال در سال اول درمان و ۷ تا ۹ سانتیمتر در سال در سال‌های دوم و سوم را تجربه می‌کند.

عوامل مهم در بهبود قد شامل موارد زیر میباشند:

استفاده از دوزهاي بالاي هورمون رشد ، درمان تا هنگامی که رشد متوقف شود، شروع زودرس درمان، افزایش دوز نسبت به وزن، تجویز روزانه دارو و تجویز دوزهاي جایگزین هورمونهاي تیروئیدي یا گلوکوکورتیکوئیدها در صورت نیاز از آنجایی که قد نهایی با قد در شروع بلوغ در این بیماران نسبت مستقیم دارد، بیشترین تلاش را باید انجام داد تا قبل از بلوغ، سرعت رشد قدی بهبود یابد.

هر چقدر سن شروع بلوغ کمتر باشد، قد نهایی کوتاهتر است و بیماران با کمبود هورمون رشد به همراه بلوغ دیررس یا کم کاري غدد جنسی ناشی از کمکاري محرك هورمون جنسی، قد بلندتري پیدا میکنند. پیشنهاد شده که وقتی بلوغ طبیعی یا زودرس باعث محدودیت پاسخ به هورمون رشد شود، با استفاده از آگونیستهاي GnRH یا مهار کنندههاي آروماتاز، بلوغ را به تأخیر انداخت تاسرعت رشد اسکلتی کمتر شود ولی کاملاً ثابت نشده که باعث بهبود قد نهایی شود. در حال حاضر، در درمان دردرمان کمبود هورمون رشد، استراتژي اصلی، ا ستفاده از هورمون رشد در زودترین زمان و بیشترین دوز است تا تغییر روند بلوغ.

کمبود متعدد هورمونهاي هیپوفیزي :

کمبودTSH اغلب در فاز اولیه درمان با هورمون رشد نشان داده میشود و قبل و بعد از شروع درمان با آن در 3 ماهۀ اول و سپس سالانه باید عملکرد تیروئید بررسی شود. محور هیپوفیز- آدرنال توسط تست تحمل انسولین بررسی شده و در صورت اختلال در ترشح ACTH گلوکوکورتیکوئید در حداقل دوز نگهدارنده(هیدروکورتیزون کمتر یا مساوي 10 میلیگرم به ازاي هر متر مربع از سطح بدن در روز) استفاده شود. دوزهاي بالاتر باعث اختلال د ر پاسخ به درمان با هورمون رشد میشود. گرچه در زمان استرس، دوز را باید افزایش داد.

در شیرخواران کمبود محركهاي هورمونهاي جنسی، با کوچکی آلت تناسلی تظاهر مییابد. و درمان آن شامل 25 میلیگرم تستوسترون انانتات ماهانه، برای چندماه میباشد.

درمان در طی بلوغ: وقتی درمان با هورمون رشد در کودکی شروع شده باشد و قبل از نوجوانی، رشد طبیعی باشد، درمان جایگزینی با استروئیدهاي جنسی در سن نرمال(دردختران سنین 11تا12سالگی وپسران سنین 12تا13 سالگی) شروع میشود. در پسران ابتدا ماهانه یک چهارم دوز بزگسالان تستوسترو ن انانتات تزریق شده و سپس بتدریج به 200 میلیگرم در ماه افزایش مییابد. در دختران درمان شامل استروژن توام یا اتینیل استرادیول بوده و سپس استروژن- پروژسترون بطور دوره اي داده میشود.

پیگیري درمان با هورمون رشد: پاسخ به هورمون رشد در سال اول درمان رابطه معکوس با حداکثر هورمون رشد در زمان تستهاي تحریکی، سن و میانگین انحراف معیار قد والدین وSDSقدی داشته و رابطه مستقیم باSDSوزن، دوز هورمون رشد وSDSوزن تولد دارد.توجه: SDSهمان انحراف معیار یا فاصله فرد از خط میانگین جامعه است .

تغییر در دوز هورمون رشد براساس اندازه گیري مکررIGF-Iبه همراه اندازه گیري پاسخ رشدي، باعث بهبود قد نهایی میشود IGF-BP-3 و IGF-Iهر6تا12ماه و نسبت گلوکز به انسولین )ناشتا(سالانه باید اندازه گیري شود.