علت ها و دلایل ژنیکوماستی (بزرگی پستان در آقایان)

ژنیکوماستی چیست؟

ژنیکوماستی به بزرگی پستان در آقایان (مردان) گفته می شود که ممکن است دردناک بوده و اغلب نامتقارن یا یکطرفه باشد. فیزیولوژی آن پیچیده بوده و علت آن مادرزادی یا اکتسابی می باشد.

 میزان شیوع ژنیکوماستی چقدر است؟

میزان شیوع ژنیکوماستی در آمارها متفاوت ولی نسبتا بالا و حدود 33 تا 44 درصد می باشد. در بعضی از مطالعات میزان شیوع در بین نوجوانان تا 65 درصد گزارش شده است. در 25 تا 75 درصد بیماران ژنیکوماستی دوطرفه است.

 ژنیکوماستی در 50 درصد ورزشکارانی که از آندروژن ها و استروئیدهای آنابولیزان سوء استفاده می کنند، ایجاد می شود.

 علت ایجاد ژنیکوماستی چیست؟

عوامل متعددی می توانند باعث ایجاد ژنیکوماستی شوند اما در بسیاری از موارد علت مشخصی یافت نمی شود. بیشتر محققان، ژنیکوماستی را ناشی از تحریک بافت پستان به وسیله استروژن ها یا مواد شبیه استروژن افزایش یافته موجود در گردش خون می دانند و در مطالعات اخیر، درمان های طبی بر این اساس پایه ریزی شده اند. هر چند هنوز هم درمان استاندارد بافت پستان بزرگ شده، برداشتن به وسیله جراحی می باشد.

 تحقیقات اخیر نشان داده است که مکانیسم های پاتوفیزیولوژیک ژنیکوماستی عبارتند از:

1. افزایش مطلق یا نسبی استروژن ها (هورمون های جنسی زنانه)
2. کاهش آندروژن ها (هورمون های جنسی مردانه)
3. عدم حساسیت به آندروژن ها (اختلال در گیرنده های آندروژن)

علل ایجاد ژنیکوماستی در جدول های 1 تا 3 ذکر شده است. همانطور که ذکر شد ژنیکوماستی علل قابل شناسایی متعددی دارد ولی موارد ناشناخته هنوز شایع ترین موارد می باشند (حدود  25 درصد).

بر اساس بعضی از تقسیم بندی ها علل ایجاد ژنیکوماستی به دو گروه زیر تقسیم می شوند:

1.  مادرزادی
2.  اکتسابی

گروه مادرزادی را نیز می توان به دو گروه: (1) فیزیوژیک (2) پاتولوژیک تقسیم بندی کرد.

 ژنیکوماستی فیزیولوژیک به چند گروه تقسیم می شوند؟

 3 گروه- ژنیکوماستی فیزیولوژیک در 3 دوره از زندگی فرد ممکن است ایجاد شود:

1.  نوزادی
2.  نوجوانی
3.  پیری

 ژنیکوماستی دوران نوزادی

 به خاطر تأثیر استروژن های جفت بر روی بافت پستان نوزاد (جنین) به وجود می آید، این حالت معمولا چند هفته تا چند ماه بعد از تولد با بازگشت سطح استروژن به حد طبیعی، خود به خود از بین می رود و به ندرت نیاز به درمان دارد.

ژنیکوماستی دوران نوجوانی

به خاطر افزایش نسبت استرادیول به تستوسترون در بعضی از پسران ایجاد می شود و منجر به ژنیکوماستی تا 65 درصد موارد می شود. علائم بالینی ممکن است خفیف بوده و مورد توجه قرار نگیرد، مگر آنکه در معاینه بالینی تشخیص داده شود. سن شیوع آن 12 تا 15 سالگی و اغلب یکطرفه می باشد. معمولا این حالت در طی چند ماه تا چند سال از بین می رود.

ژنیکوماستی دوران پیری

معمولا در سنین بالای 65 سال ایجاد می شود و علت آن کاهش سطح پلاسمایی تستوسترون و تبدیل محیطی تستوسترون به استروژن می باشد (آروماتیزاسیون محیطی) و در نتیجه نسبت استروژن به تستوسترون افزایش یافته که منجر به ژنیکوماستی می شود. ژنیکوماستی در دوران پیری معمولد دوطرفه می باشد.

مکانیسم های ایجاد ژنیکوماستی ناشی از مصرف دارو کدامند؟

مکانیسم های ایجاد ژنیکوماستی ناشی از مصرف دارو متعدد بوده و عبارتند از:

1.  افزایش مستقیم فعالیت استروژنیک
2.  افزایش ترشح استروژن
3.  کاهش سنتز تستوسترون
4.  کاهش حساسیت به آندروژن ها

اگرچه بسیاری از داروها با مکانیسم هایی که هنوز شناخته نشده اند باعث ژنیکوماستی می شوند.

(فهرست بعضی از داروهایی که باعث ژنیکوماستی می شوند در جدول شماره 3 ذکر شده است.)

 آناتومی بافت پستان در آقایان به چه صورت است؟

در مردان به طور طبیعی، پستان‌ها معمولاً مسطح هستند و دارای پری کوچکی در اطراف نوک و هاله پستان می‌باشند. بافت غددی معمولاً محدود به ناحیه زیر نوک و هاله است و به صورت توده مجزا قابل لمس نیست.

در مردانی که قفسه سینه عضلانی دارند، ممکن است در قسمت فوقانی پری داشته باشند که در ادامه به سمت چین زیر سینه‌ای به صورت مسطح در می‌آید. قطر هاله پستان حدود 2 تا 4 سانتیمتر است و بر روی چهارمین فضای بین دنده‌ای قرار دارد. معمولاً فاصله نوک پستان تا فرورفتگی بالای استخوان جناغ حدود 20 سانتیمتر است. در صورت ژنیکوماستی، تورم ممکن است به صورت توده‌ای غددی، سفت و با اندازه‌های مختلف در زیر هاله پستان نشان دهد یا ممکن است با پری منتشر چربی با حدود نامشخصی در قفسه سینه ظاهر شود.

بزرگی غددی وسیع که از حدود هاله فراتر می‌رود، معمولاً در افرادی که بدنسازی می‌کنند و استروئیدهای آنابولیک مصرف می‌کنند، دیده می‌شود.

ارزیابی قبل از عمل بیماران به چه صورت می باشد؟

گرفتن شرح حال دقیق و ارزیابی بالینی در بیماران قبلا به ژنیکوماستی اهمیت خاصی دارد، هر چند بررسی های بیشتر به ندرت ضروری می باشد.

 * نکاتی که در گرفتن شرح حال بیمار بایستی به آن توجه شود عبارتند از:

•  سن
•  مدت زمان یکه از شروع بزرگی پستان می گذرد
• نشانه های درد و حساسیت پستان
• داروها یا موادی که به صورت تفریحی مصرف می کنند
•  اثرات روانی و اجتماعی بیماری

 * در بررسی سیستمیک باید علائم و نشانه های بیماری های:

•  کبدی
• کم کاری یا پرکاری تیروئید
• افزایش یا کاهش وزن اخیر
• غده فوق کلیه
•  الکلیسم
• نارسایی کلیه
•  بدخیمی ها

مورد توجه قرار گیرد.

 * معاینه فیزیکی پستان شامل:

• ارزیابی ارجحیت بافت غددی یا چربی با نیشگون گرفتن پستان (Pinch test)
• میزان افتادگی غددی (پتوز)
• اضافه بودن پوست
• توده یا ندول
• ناهنجاری های نوک پستان یا وجود ترشح از آن

 بافت غددی یا پارانشیمال به صورت بافت پستان با قوام لاستیکی که متحرک بوده و از ناحیه زیر هاله به اطراف گسترش می یابد و هاله در مرکز آن قرار دارد.

 توده ها یا ندول های مشکوک ممکن است با سفتی غیرطبیعی، زخمی شدن پوست روی آنها، قرار گرفتن در خارج از مرکز یا ترشح غیرطبیعی تظاهر کنند.

 علاوه بر آن در معاینه بالینی باید به موارد زیر توجه کرد:

• بزرگی یا تحلیل رفتن بیضه یا عدم تقارن آنها
• بزرگی تیروئید
• بزرگی کبد
• ناهنجاری های ریه
• توده های شکمی

 تست های تشخیصی اضافه با توجه به نتایج شرح حال و معاینه بالینی هر فرد و سن شروع علائم ژنیکوماستی درخواست می گردد. استفاده از تست های غربالگری توصیه نمی شود. بررسی های وسیع بندرت لازم بوده و اغلب تاثیری بر نحوه درمان ندارند.

 بعضی از یافته های بالینی نیاز به بررسی های تکمیلی دارند. در یک فرد جوان به ویژه در سنین قبل از بلوغ با شرح حال طبیعی و ژنیکوماستی دوطرفه انجام دقیق معاینه بیضه و درخواست سونوگرافی بیضه مقرون به صرفه است. میزان بروز تومورهای غدد درون ریز فانکشنال در این گروه قابل توجه است.

 * یافته های معاینه فیزیکی دال بر وجود صفات زنانه (Feminization) شامل:

•  کوچک بودن بیضه (قطر کمتر از 3 سانتی متر یا حجم کمتر از 8 سی سی)
• عدم رویش مو با الگوی مردانه
•  داشتن اندامی شبیه افراد خواجه

 احتمال تومورهایی که هورمون های زنانه ترشح می کنند را مطرح می سازد، در چنین مواردی برای هورمون های تستوسترون – LH – استرادیول و دی هیدرو اپی آندروسترون مناسب می باشد.

اگر در معاینه بالینی صفات زنانه همراه با اندامی مارفانوئید یافت شود ارزیابی کروموزومی (بررسی کاریوتایپ) و ارجاع به متخصص غدد جهت رد سندرم کلاین فلتر باید انجام شود.

اگر در معاینه تیروئید توده لمس شود، تست های تیروئید و مشاوره غدد درخواست می شود.اگر در معاینه پستان توده لمسی شود، سونوگرافی و ماموگرافی درخواست می شود.

 آیا ژنیکوماستی خطر سرطان پستان را به همراه دارد؟

 در بسیاری از مطالعات که در مورد مردان مبتلا به ژنیکوماستی انجام شده است در مقایسه با سایر مردان، افزایش خطر سرطان پستان مشاهده نشده است.

 بطور کلی یک درصد از کل سرطان های سینه در آقایان ایجاد می شود (99 درصد خانم ها). هر چند در بیماران مبتلا به سندرم کلاین فلتر (XXY) ریسک ایجاد سرطان پستان 60 برابر می شود.

 بنابراین در تمامی بیماران مبتلا به ژنیکوماستی (به غیر از سندرم کلاین فلتر)، بدون نگرانی از خطر سرطان پستان، انجام درمان جراحی (با تکنیک های مختلف لیپوساکشن با یا بدون برش جراحی) معقول و منطقی می باشد.

 در بیماران مشکوک به هیپوگنادیسم، باید سندرم کلاین فلتر رد شود، چون در نحوه درمانی تاثیرگذار می باشد. زیرا در این گروه از بیماران به خاطر خطر سرطان، روش های جراحی با برش باز (ماستکتومی) ارجح تر است.

 سیر تکاملی درمان ژنیکوماستی به چه صورت است؟

احتمالاً ژنیکوماستی به طور خودبخودی بهبود پیدا نمی‌کند و عموماً با وجود درمان‌های پزشکی، به سمت فیبروز (متراکم و غیرقابل برگشت) و هیالینیزاسیون پیش می‌رود. قطع داروهایی که موجب ژنیکوماستی می‌شوند، اصلاح اختلال‌های سیستمیک یا بازگشت طبیعی فیزیولوژیک ژنیکوماستی معمولاً منجر به بهبود خودبخودی آن می‌شود، با این حال اصلاح اختلالات زمینه‌ای، به ویژه اگر بیماری به طور طولانی‌مدت و فیبروز بافت پستان ایجاد شده باشد، موثر نیست. بنابراین، هنوز هم روش‌های جراحی به عنوان درمان استاندارد ژنیکوماستی محسوب می‌شوند.

تا چند سال پیش، درمان جراحی ژنیکوماستی اصلی‌ترین روش آن برداشتن بافت از طریق برش باز جراحی بود، اما امروزه باید از این روش اولیه خودداری کرد. در سال‌های اخیر، اساس درمان ژنیکوماستی تغییر کرده و در اکثر موارد از لیزر لیپولیز، لیپوساکشن اولتراسونیک، لیپوساکشن Power assisted و در بعضی موارد لیپوساکشن معمولی استفاده می‌شود.

درمان ژنیکوماستی هنوز هم با چالش‌هایی همراه است به دلیل سفت و متراکم بودن پستان و اضافه بودن پوست که اغلب وجود دارد. ژنیکوماستی که از نظر بالینی بیش از 12 ماه باقی مانده باشد، به طور تیپیکاً کاملاً بهبود یافته نمی‌شود. هدف از درمان، حفظ نمای طبیعی پستان مردانه است و نه برداشتن تمام بافت پستان.

لیزر لیپولیز، لیپوساکشن اولتراسونیک و لیپوساکشن Power assisted در تمامی گریدهای ژنیکوماستی مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما لیپوساکشن معمولی به طور عمده در گریدهای IA و IIA مؤثر است.

 طبقه بندی و درمان ژنیکوماستی چگونه است؟

 سیستم های طبقه بندی درمانی متعددی ایجاد شده است که هدف آن درمان مرحله بندی شده ژنیکوماستی بر اساس میزان بافت چربی و زیادی پوست می باشد. در طبقه بندی که در زیر ارائه می شود، کاندیداهای عمل جراحی بر اساس مقدار و خصوصیات هیپرتروفی (بزرگ شدن) پستان و میزان پتوز (افتادگی) درجه بندی می شوند.

 آیا برای عمل جراحی نیاز به بیهوشی می باشد و طول مدت عمل چقدر می باشد؟

 این عمل ترجیحا تحت بیهوشی عمومی انجام می گیرد و طول و مدت عمل بسته به شدت ژنیکوماستی 5/1 تا 3 ساعت می باشد.

 مراقبت های بعد از عمل لیزر لیپولیز به چه صورت است؟

بعد از انجام عمل لیزر لیپولیز و پانسمان، بیماران باید به مدت 4 هفته از جلقه‌های فشاری مخصوص استفاده کنند. این جلقه‌ها باید در طول 24 ساعت شبانه‌روز بر روی بدن قرار بگیرند و سپس به مدت 4 هفته دیگر فقط در طول شب استفاده شوند. استفاده از این جلقه‌های فشاری بعد از عمل بسیار مهم است تا از تشکیل سروما و هماتوم جلوگیری شود و بهینه‌سازی شکل سینه‌ها انجام شود.

بیماران باید به صورت منظم و در فواصل زمانی معین پزشکی را مراجعه کنند. تغییرات موقت در حس نوک سینه نادر است و بیماران باید اطمینان داده شوند که این وضعیت قابل برگشت است.

در صورت باقی‌ماندن پوست اضافی یا بافت چربی، می‌توان پس از 6 تا 9 ماه به روش جراحی باز، اقدام به برداشتن آن نمود.

جدول 1- بعضی از علل ژنیکوماستی مادرزادی

 I- فیزیولوژیک

            a) نوزادی

            b) نوجوانی

            c) پیری

II- پاتولوژیک

             a) هیپوگنادیسم

                        1- مقاومت به آندروژن

                        2- اختلال آنزیمی سنتز تستوسترن

                        3- عدم وجود مادرزادی بیضه

                        4- سندرم کلاین فلتر (XXY)

             b) افزایش استروژن

                        1- هرمافرودیسم حقیقی

                        2- هیپوپلازی مادرزادی غده فوق کلیه

                        3- افزایش آروماتاز محیطی

جدول 2- بعضی از علل ژنیکوماستی اکتسابی

 I- متابولیک

            a) نارسایی کلیه

            b) نارسایی کبد

            c) سوء تغذیه

            d) الکلیسم

II- اندوکرین (غدد درون ریز)

            a) هیپوگنادیسم اکتسابی

            b) پرکاری تیروئید

            c) نارسایی هیپوفیز

III- نئوپلاستیک

            a) تومورهای غده فوق کلیه

            b) تومورهای بیضه

            c) تومورهای تولیدکننده HCG

            d) سرطان ریه

            e) تومورهای هیپوفیز

IV- متفرقه

            a) ترومای جدار قفسه سینه

            b) آسیب نخاعی

            c) استرس های روحی روانی

            d) عفونت HIV

            e) زونا

V- داروها

VI- ناشناخته (ایدیوپاتیک)

جدول 3- داروهایی که باعث ژنیکوماستی می شوند

 

I – گروه های دارویی که باعث ژنیکوماستی می شوند:

1- استروژن ها

2- گونادوتروپین ها

3- آنتی آندروژن ها (سیپوترون، فلوتامید)

5- داروهای شیمی درمانی سرطان (به ویژه Alkylating agents)

6- بلوک کننده های کانال کلسیمی (وراپامیل، نیفدیپین، دیلتیازم)

7- مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانین (ACE) (کاپتوپریل، انالاپریل)

8- داروهای ضد فشار خون (متیل دوپا، رزرپین)

9- فراورده های دیژیتال

10- بلوک کننده های دوپامین (فنوتیازین ها، متوکلوپرامید، دومپریدون)

11- داروهای سیستم عصبی مرکزی (سه حلقه ای ها، دیازپام، فنی توئین، دی اتیل پروپیون)

12- داروهایی که مورد سوء استفاده قرار می گیرند (ماری جوانا، هروئین، متادون، آمفتامین ها)

13- داروهای ضد سل (ایزونیازید، اتیونامید، تیامستازون)

II- داروهای منفردی که به طور شایع باعث ژنیکوماستی می شوند:

1- سایمتیدین

2- اسپیرونولاکتون

3- کتوکونازول

III- داروهای متفرقه ای که در ارتباط با ژنیکوماستی می باشند:

1- آمیودارون

2- آئورانوفین

3- کلومیفن

4- اترتینات

5- مترونیدازول

6- امپرازول

7- پنی سیلامین

8- سولینداک

9- تئوفیلین

جدول 4- طبقه بندی و درمان ژنیکوماستی

 

گرید I – هیپوتروفی خفیف (بافت پستان کمتر از 250 گرم) بدون پتوز

IA- نوع بافتی = عمدتا گلاندولر

            درمان = لیزور لیپولیز یا لیپوساکشن اولتراسونیک یا معمولی

IB- نوع بافتی = عمدتا فیبروز

            درمان = لیزر لیپولیز یا لیپوساکشن اولتراسونیک

گرید II – هیپوتروفی متوسط (بافت پستان 250 تا 500 گرم) بدون پتوز

IIA- نوع بافتی = عمدتا گلاندولر

            درمان = لیزر لیپولیز یا لیپوساکشن اولتراسونیک یا معمولی

IIB- نوع بافتی = عمدتا فیبروز

            درمان = لیزر لیپولیز یا لیپوساکن اولتراسونیک

گرید III – هیپرتروفی شدید (بافت پستان بیشتر از 500 گرم) با پتوز درجه I

نوع بافتی = گلاندولر یا فیروز

            درمان = لیزر لیپولیز یا لیپوساکشن اولتراسونیک (در صورت باقی ماندن پتوز و در صورت لزوم 6 تا 9 ماه بعد تصحیح با برش جراحی انجام می شود).

گرید IV – هیپوتروفی شدید (بافت پستان بیشتر از 500 گرم) با پتوز درجه II یا III

نوع بافتی = گلاندودریا فیبروز

درمان = لیزر لیپولیز یا لیپوساکشن اولتراسونیک (در صورت باقی ماندن پتوز و در صورت لزوم 6 تا 9 ماه بعد تصحیح با برش جراحی انجام می شود).