انواع بیماری های شایع غده تیروئید در کودکان و بزرگسالان و درمان

تیروئید غده کوچک و پروانه شکلی در پایین گردن، دقیقاً زیر سیب آدم است. غده تیروئید بخشی از شبکه‌ی پیچیده‌ی غددی است که اصطلاحاً سیستم غدد درون‌ریز گفته می‌شود. سیستم غدد درون‌ریز مسئولیت هماهنگی بسیاری از فعالیت‌های بدن را به عهده دارد. غده تیروئید هورمون‌هایی را تولید می‌کند که متابولیسم بدن را تنظیم می‌کنند.

چنانچه غده تیروئید به اندازه‌ی کافی هورمون تولید نکند و اصطلاحاً کم‌کار باشد (hypothyroidism) یا بالعکس مقدار بسیار زیادی هورمون تولید کند و پرکار (hyperthyroidism) باشد، اختلالات متعددی بروز می‌یابد.

از اختلال‌های شایع تیروئید می‌توان به بیماری هاشیموتو (Hashimoto’s disease)، بیماری گریوز (Graves’ disease)، گواتر (goiter)  و گره یا ندول تیروئید (thyroid nodules) اشاره کرد.

انواع بیماری‌های شایع غده تیروئید


پرکاری تیروئید

غده تیروئید در بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید، بیش‌فعال است و مقدار بیش از اندازه‌ای هورمون تولید می‌کند. تقریباً یک درصد از زنان دچار پرکاری تیروئید می‌شوند، اما درصد شیوع این اختلال در مردان پایین‌تر است.

بیماری گریوز شایع‌ترین علت پرکاری تیروئید است که ۷۰ درصد از بیماران دارای تیروئید پرکار به آن مبتلا هستند. چنانچه گره یا ندول‌ روی تیروئید وجود داشته باشد، با عارضه‌ای موسوم به گواتر ندولر سمی یا گواتر مولتی‌ندولر مواجه هستیم که می‌تواند منجر به پرکاری تیروئید نیز بشود.

علائم پرکاری تیروئید 

  • بی‌قراری
  • عصبی بودن
  • تپش قلب
  • تحریک‌پذیری
  • افزایش تعریق
  • لرز
  • اضطراب
  • اختلال خواب
  • نازک شدن پوست
  • شکننده شدن مو و ناخن
  • ضعف عضلانی
  • کاهش وزن
  • برآمده شدن چشم‌ها در صورت ابتلا به بیماری گریوز

تشخیص و درمان پرکاری تیروئید

میزان هورمون تیروئید تیروکسین یا T4 (thyroxine) و هورمون محرک تیروئید یا TSH (thyroid-stimulating hormone ) در جریان خون در آزمایش خون اندازه‌گیری می‌شود. غده هیپوفیز هورمون TSH را برای تحریک غده تیروئید به تولید مقدار بیشتری از هورمون‌هایش ترشح می‌کند. بالا بودن میزان تیروکسین و پایین بودن TSH نشان دهنده‌ی پرکاری غده تیروئید است.

همچنین بیمار گاهی ید رادیواکتیو خوراکی یا تزریقی دریافت می‌کند، سپس آزمایشی برای اندازه‌گیری میزان جذب ید رادیواکتیو توسط غده تیروئید انجام می‌شود. غده تیروئید ید را برای تولید هورمون‌ها جذب می‌کند. جذب مقدار بالایی از ید رادیواکتیو نشانه‌ی پرکاری تیروئید است. مقدار پرتوزایی اندک است، به سرعت از بین می‌رود و این تشعشع برای اکثر افراد خطرناک نیست.

روش‌های درمان پرکاری تیروئید غده تیروئید را تخریب می‌کند یا مانع از تولید مقدار بیشتری از هورمون‌های تیروئید می‌شود. متداول‌ترین درمان‌های پرکاری تیروئید به شرح زیر است:

  • داروهای ضدتیروئید مانند متیمازول (تاپازول) به غده تیروئید اجازه‌ی تولید هورمون نمی‌دهد.
  • مصرف دوز بالای ید رادیواکتیو به غده تیروئید آسیب می‌زند. بیمار دارو را به صورت قرص خوراکی مصرف می‌کند. غده تیروئید ید رادیواکتیو را جذب می‌کند و در نتیجه آسیب می‌بیند.
  • عمل جراحی برای برداشتن غده تیروئید انجام می‌شود.

چنانچه تحت درمان با ید رادیواکتیو قرار گرفته باشید یا عمل جراحی برای برداشتن غده تیروئید انجام شده باشد، به عارضه کم‌کاری تیروئید مبتلا می‌شوید و باید هورمون تیروئید را روزانه مصرف کنید.

کم‌کاری تیروئید

کم‌کاری تیروئید نقطه‌ی مقابل پرکاری تیروئید است. غده تیروئید کم‌کار است و مقدار کافی هورمون تولید نمی‌کند. کم‌کاری تیروئید غالباً پی‌آمد ابتلا به بیماری هاشیموتو، انجام جراحی برداشتن غده تیروئید یا آسیب ناشی از پرتودرمانی است.

علائم کمکاری تیروئید

  • خستگی مزمن
  • خشکی پوست
  • افزایش حساسیت به سرما
  • مشکلات حافظه
  • یبوست
  • افسردگی
  • افزایش وزن
  • ضعف
  • کند شدن ضربان قلب
  • کما

تشخیص و درمان کم‌کاری تیروئید

پزشک دستور آزمایش خون را برای اندازه‌گیری میزان هورمون‌های تیروئید و TSH می‌دهد. بالا بودن سطح TSH و پایین بودن سطح هورمون تیروکسین به معنای کم‌کاری غده تیروئید است. چنین نتیجه‌ای نشان می‌دهد که غده هیپوفیز در تلاش برای تحریک غده تیروئید به تولید هورمون، مقدار بیشتری TSH تولید می‌کند.

مصرف قرص هورمون تیروئید درمان اصلی کم‌کاری تیروئید است. مصرف دارو در دوز مناسب بسیار مهم است، چون مصرف بیش از اندازه‌ی هورمون تیروئید منجر به بروز علائم پرکاری تیروئید می‌شود.

بیماری هاشیموتو

بیماری هاشیموتو یا تیروئیدیت لنفوسیتی مزمن شایع‌ترین علت ابتلا به کم‌کاری تیروئید است. تمام گروه‌های سنی ممکن است به بیماری هاشیموتو مبتلا شوند، اما این بیماری در میان زنان میانسال درصد شیوع بالاتری دارد. بیماری هاشیموتو زمانی رخ می‌دهد که سیستم ایمنی بدن به اشتباه به غده تیروئید حمله کند، به آهستگی آن را تخریب کند و توانایی‌اش را برای تولید هورمون‌ها مختل کند.

چنانچه بیماری خفیف باشد، ممکن است هیچ گونه علائم آشکاری مشاهده نشود. بیماری گاهی سال‌ها در حالت پایدار باقی می‌ماند و علائم آن نیز غالباً جزئی است. ضمناً بیماری هاشیموتو علائم خاصی ندارد و علائم آن مشابه علائم بسیاری از عارضه‌های دیگر است.

علائم بیماری هاشیموتو

  • خستگی مزمن
  • افسردگی
  • یبوست
  • افزایش وزن جزئی
  • خشکی پوست
  • خشک و نازک شدن موها
  • رنگ‌پریدگی و پف کردن صورت
  • خونریزی شدید و نامنظم قاعدگی
  • عدم تحمل سرما
  • گواتر یا بزرگ شدن غده تیروئید

تشخیص و درمان بیماری هاشیموتو

آزمایش خون برای اندازه‌گیری میزان هورمون TSH غالباً نخستین گام جهت غربالگری انواع اختلالات تیروئید به شمار می‌آید. چنانچه بیمار علائم فوق را داشته باشد، پزشک دستور آزمایش خون را برای بررسی افزایش میزان هورمون TSH و کاهش هورمون‌های تیروئید T3  یا T4 می‌‌دهد. بیماری هاشیموتو یک اختلال خودایمنی است، بنابراین آزمایش خون وجود پادتن‌های غیرعادی را که ممکن است در حال حمله به تیروئید باشند، نشان می‌دهد.

درمان قطعی برای بیماری هاشیموتو وجود ندارد. داروهای جایگزین هورمون غالباً برای بالا بردن میزان هورمون تیروئید یا کاهش میزان TSH و تسکین علائم بیماری تجویز می‌شود. چنانچه بیماری هاشیموتو پیشرفته باشد، جراحی برای برداشتن بخشی از غده تیروئید یا تمام آن ضرورت می‌یابد. این بیماری معمولاً در مرحله اولیه تشخیص داده می‌شود و چون پیشرفت آن آهسته است، سال‌ها به صورت پایدار باقی می‌ماند.

بیماری گریوز

بیماری گریوز به نام پزشکی که آن را برای نخستین بار، تقریباً ۱۵۰ سال قبل توصیف کرد، نام‌گذاری شده است. بیماری گریوز شایع‌ترین علت ابتلا به پرکاری تیروئید است که از هر ۲۰۰ نفر، ۱ نفر به آن مبتلا است. بیماری گریوز نوعی اختلال خودایمنی است که وقتی سیستم ایمنی بدن به اشتباه به غده تیروئید حمله می‌کند، بروز می‌یابد. این بیماری باعث می‌شود، غده تیروئید مقدار زیادی از هورمون تنظیم کننده‌ی متابولیسم بدن را تولید کند.

بیماری گریوز ارثی است و محدودیت سنی یا جنسیتی ندارد، اما در میان زنان ۲۰ ـ ۳۰ سال درصد شیوع بسیار بالاتری دارد. از دیگر عامل‌های خطر این بیماری می‌توان به استرس، بارداری و استعمال دخانیات اشاره کرد.

چنانچه سطح هورمون تیروئید در جریان خون بالا باشد، سیستم‌های بدن سرعت بیشتری می‌گیرند و در نتیجه علائم شایع پرکاری تیروئید بروز می‌یابد.

علائم بیماری گریوز

  • اضطراب
  • تحریک‌پذیری
  • خستگی مزمن
  • لرزش دست
  • ضربان قلب سریع یا غیرعادی
  • تعریق شدید
  • اختلال خواب
  • اسهال یا افزایش دفعات اجابت مزاج
  • تغییر سیکل قاعدگی
  • گواتر
  • برجسته شدن چشم‌ها و مشکلات بینایی

تشخیص و درمان بیماری گریوز

بزرگ شدن غده تیروئید، برآمده شدن چشم‌ها و نشانه‌های افزایش متابولیسم، از قبیل نبض سریع و فشار خون بالا در یک معاینه‌ی بالینی ساده مشخص می‌شود. همچنین پزشک برای بررسی احتمال بالا بودن سطح T4 و پایین بودن TSH، یعنی دو نشانه‌ی معمول بیماری گریوز، دستور آزمایش خون می‌دهد. آزمایش جذب ید رادیواکتیو نیز برای اندازه‌گیری سرعت و میزان جذب ید توسط غده تیروئید انجام می‌شود. بالا بودن جذب ید علامت ابتلا به بیماری گریوز است.

درمانی وجود ندارد که حمله‌ی سیستم ایمنی را به غده تیروئید متوقف ‌کند و مانع از تولید بیش از اندازه‌ی هورمون‌ها شود. بااین حال علائم بیماری گریوز را می‌توان با بهره‌گیری از روش‌های مختلف کنترل کرد، غالباً ترکیبی از روش‌های درمانی زیر به کار برده می‌شود:

  • بتابلاکرها برای کنترل تپش قلب، اضطراب و تعریق تجویز می‌شوند.
  • داروهای ضدتیروئید برای جلوگیری از تولید بیش از اندازه‌ی هورمون‌های تیروئید تجویز می‌شوند.
  • ید رادیواکتیو برای تخریب تمام غده تیروئید یا بخشی از آن مصرف می‌شود.
  • عمل جراحی برای برداشتن غده تیروئید انجام می‌شود، این عمل راهکاری دائمی و برگشت‌ناپذیر است که چنانچه بیمار نتواند داروهای ضدتیروئید یا ید رادیواکتیو را تحمل کند، توصیه می‌شود.

درمان موفقیت‌آمیز پرکاری تیروئید معمولاً منجر به کم‌کاری تیروئید می‌شود و بیمار باید داروهای جایگزین هورمون را از این به بعد مصرف کند. چنانچه بیماری گریوز به موقع درمان نشود، خطر ابتلا به مشکلات قلبی یا شکننده شدن استخوان‌ها وجود دارد.

گواتر

به بزرگ شدن غیرسرطانی غده تیروئید، گواتر گفته می‌شود.  کمبود ید در رژیم غذایی شایع‌ترین علت ابتلا به گواتر در سراسر جهان به شمار می‌آید. پژوهشگران برآورد می‌کنند که ۲۰۰ میلیون از ۸۰۰ میلیون نفر جمعیت جهان به دلیل کمبود ید دچار گواتر هستند.

بالعکس در نقاطی که مشکل کمبود ید به دلیل مصرف نمک یددار وجود ندارد، گواتر غالباً پی‌آمد ابتلا به پرکاری تیروئید و یکی از علائم آن است.

 تمام گروه‌های سنی ممکن است به گواتر مبتلا شوند، به ویژه در نقاطی از جهان که مواد غذایی غنی از ید به اندازه کافی مصرف نمی‌شود. البته گواتر در میان افراد بالای ۴۰ سال و زنانی که بیشتر در معرض خطر ابتلا به اختلال‌های تیروئید قرار دارند، شایع‌تر است. از دیگر عامل‌های خطر گواتر می‌توان به سابقه‌ی خانوادگی ابتلا به گواتر، مصرف بعضی داروها، بارداری و قرار گرفتن در معرض تشعشع اشاره کرد.

اگر گواتر شدید نباشد، مکن است بیمار هیچ گونه علائمی را تجربه نکند. اگر گواتر به اندازه کافی بزرگ شود، بسته به اندازه‌اش یک یا چند مورد از علائم زیر را ایجاد می‌کند:

  • ورم یا گرفتگی و سفتی گردن
  • مشکلات بلع یا تنفس
  • سرفه یا خس خس سینه
  • گرفتگی صدا

تشخیص و درمان گواتر

پزشک ناحیه گردن را لمس می‌کند و از بیمار می‌خواهد که عمل بلع را حین معاینه بالینی انجام دهد. میزان هورمون‌های تیروئید، TSH و پادتن‌ها در جریان خون در آزمایش خون اندازه‌گیری می‌شود. اختلال‌های تیروئید که غالباً علت گواتر هستند، با توجه به نتایج آزمایش خون تشخیص داده می‌شود. سونوگرافی تیروئید متورم بودن غده یا وجود ندول را روی آن مشخص می‌کند.

معمولاً فقط زمانی برای درمان گواتر اقدام می‌شود که عارضه آن‌قدر شدیده شده باشد که بیمار را دچار علائم کرده باشد. چنانچه کمبود ید علت گواتر باشد، مصرف دوزهای پایینی از ید به بیمار توصیه می‌شود. ید رادیواکتیو غده تیروئید را کوچک می‌کند. عمل جراحی گاهی برای برداشتن تمام غده تیروئید یا بخشی از آن انجام می‌شود. روش‌های درمان معمولاً همپوشی دارند، چون گواتر غالباً یکی از علائم پرکاری تیروئید است.

گواتر غالباً یا اختلال‌های تیروئیدی مانند بیماری گریوز همراه است. هرچند گواتر معمولاً نگران کننده نیست، اما اگر درمان نشود، ممکن است عوارض جدی مانند مشکلات بلع و تنفس را به دنبال داشته باشد.

ندول تیروئید

ندول یا گره تیروئید به زائده‌هایی گفته می‌شود که روی غده تیروئید یا داخل آن رشد می‌کند. تقریباً یک درصد مردان و پنج درصد زنان در کشورهایی که ید به اندازه‌ی کافی در آنها مصرف می‌شود، دچار ندول‌های تیروئید در اندازه‌ای کاملاً ملموس می‌شوند. البته ندول‌های ۵۰ درصد بیماران کوچکتر از آن است که بتوان آنها را با لمس کردن تشخیص داد.

علل ایجاد ندول‌های تیروئید همواره مشخص نیست، اما می‌تواند ناشی از کمبود ید و بیماری هاشیموتو باشد. ندول تیروئید می‌تواند سفت و توپر یا مملو از مایع باشد.

اکثر گره‌های تیروئیدی خوش‌خیم است و فقط درصد اندکی از آنها سرطانی است. گره‌های تیروئیدی نیز مانند دیگر مشکلات تیروئید در میان زنان شایع‌تر از مردان است و خطر ابتلا به بیماری هم در مردان و هم در زنان به موازات بالا رفتن سن، افزایش می‌یابد.

اکثر گره‌های تیروئیدی باعث بروز علائم نمی‌شوند، اما اگر گره به اندازه کافی بزرگ شود، بیمار با ورم گردن مواجه می‌شود و دچار مشکلات بلع و تنفس، درد و گواتر می‌شود.

بعضی گره‌های تیروئیدی هورمون تیروئید تولید می‌کنند و در نتیجه باعث بالا رفتن غیرعادی هورمون تیروئید در جریان خون می‌شوند.

علائم ندولهای تیروئید

  • نبض سریع
  • عصبی بودن
  • افزایش اشتها
  • رعشه
  • کاهش وزن
  • سرد و مرطوب بودن پوست

از سوی دیگر اگر ایجاد ندول‌های تیروئیدی ناشی از ابتلا به بیماری هاشیموتو باشد، علائم آن مشابه علائم کم‌کاری تیروئید خواهد بود که شامل موارد زیر می‌شود:

  • خستگی مزمن
  • افزایش وزن
  • ریزش مو
  • خشکی پوست
  • عدم تحمل سرما

تشخیص و درمان ندول‌های تیروئید

اکثر گره‌های تیروئید در زمان معاینه بالینی تشخیص داده می‌شود، همچنین برای تشخیص این گره‌ها از سونوگرافی، سی تی اسکن یا MRI استفاده می‌شود. آزمایش‌های تشخیصی دیگری مانند آزمایش TSH یا اسکن تیروئید بعد از تشخیص گره برای بررسی ابتلا به کم‌کاری یا پرکاری تیروئید انجام می‌شود. پزشک نمونه‌ای از سلول‌های گره را با سوزن بسیار ظریفی به نام سوزن نمونه‌برداری آسپیراسیون برمی‌دارد تا سرطانی بودن گره را بررسی کند.

ندول‌های تیروئید خوش‌خیم خطرناک نیستند و معمولاً نیازی به درمان ندارند. اگر ندول به مرور زمان تغییر نکند، معمولاً اقدامی برای برداشتن آن انجام نمی‌شود. چنانچه ندول رشد کند، پزشک بیوپسی دیگری انجام می‌دهد و مصرف ید رادیواکتیو را برای کوچک کردن ندول توصیه می‌کند.

گره‌های تیروئیدی سرطانی بسیار نادراند و برآورد می‌شود که کمتر از چهار درصد جمعیت جهان مبتلا به سرطان تیروئید باشند. پزشک درمان مناسب را با توجه به نوع تومور توصیه می‌کند. درمان انتخابی معمولاً جراحی برداشتن تیروئید سرطانی است. پرتودرمانی نیز گاهی در کنار جراحی یا بدون آن توصیه می‌شود. اگر سرطان در بخش‌های دیگر بدن منتشر شده باشد، شیمی درمانی غالباً لازم است.

عارضه‌های شایع تیروئید در کودکان

بیماری‌های تیروئید زیر در کودکان نیز مشاهده می‌شود:

  • کم‌کاری تیروئید
  • پرکاری تیروئید
  • ندول‌های تیروئید
  • سرطان تیروئید

مشکل تیروئید برخی کودکان مادرزادی است و برخی بعد از جراحی، بیماری یا درمان عارضه‌های دیگر دچار بیماری تیروئید می‌شوند.

کم‌کاری تیروئید

گونه‌های مختلف کم‌کاری تیروئید در کودکان عبارت است از:

  • کم‌کاری تیروئید مادرزادی زمانی رخ می‌دهد که غده تیروئید در زمان تولد به خوبی رشد نکرده باشد.
  • پرکاری تیروئید خودایمنی نتیجه‌ی ابتلا به نوعی بیماری خودایمنی است که سیستم ایمنی در اثر ابتلا به آن، به غده تیروئید حمله می‌کند. این بیماری غالباً پی‌آمد ابتلا به تیروئیدیت لنفوسیتی مزمن است. کم‌کاری تیروئید خودایمنی غالباً در دوران نوجوانی بروز می‌یابد و در میان دختران شایع‌تر است.
  • کم‌کاری تیروئید یاتروژنیک یا پزشک‌زاد (Iatrogenic) در کودکانی مشاهده می‌شود که غده تیروئیدشان برداشته شده یا در اثر عواملی همچون انجام جراحی تخریب شده است.

علائم کمکاری تیروئید در کودکان


  • خستگی مزمن
  • افزایش وزن
  • یبوست
  • عدم تحمل سرما
  • خشک و نازک شدن مو
  • خشکی پوست
  • ضربان قلب آهسته
  • گرفتگی صدا
  • پف کردن صورت
  • افزایش شدت خونریزی قاعدگی در زنان جوان

پرکاری تیروئید

پرکاری تیروئید در کودکان علل متعددی دارد که از آن جمله می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • بیماری گریوز: بیماری گریوز در کودکان شایع‌تر از بزرگسالان است. بیماری گریوز غالباً در دوران نوجوانی مشاهده می‌شود و در میان دختران شایع‌تر است.
  • ندولهای تیروئید پرکار: این گره‌ها زائده‌هایی هستند که روی غده تیروئید کودک رشد می‌کنند و مقدار بسیار زیادی هورمون تیروئید تولید می‌کنند.
  • تیروئیدیت: تیروئیدیت پی‌آمد التهاب غده تیروئید که باعث می‌شود هورمون تیروئید وارد جریان خون شود.

علائم پرکاری تیروئید در کودکان 

  • ضربان قلب سریع
  • لرز
  • برآمده شدن چشم‌ها در کودکان مبتلا به بیماری گریوز
  • بی‌قراری و تحریک‌پذیری
  • اختلالات خواب
  • افزایش اشتها
  • کاهش وزن
  • افزایش دفعات اجابت مزاج
  • عدم تحمل گرما
  • گواتر

ندول‌های تیروئید

کودکان به ندرت دچار ندول تیروئید می‌شوند، اما احتمال سرطانی بودن ندول‌هایی که در دوران کودکی ایجاد می‌شود، بیشتر است. وجود توده در گردن علامت اصلی ایجاد شدن ندول تیروئید در کودکان است.

سرطان تیروئید

سرطان تیروئید شایع‌ترین سرطان غدد درون‌ریز در کودکان است که البته بسیار نادر است. درصد ابتلا به سرطان تیروئید در کودکان زیر ده سال، کمتر از یک در هر یک میلیون کودک است. درصد شیوع سرطان تیروئید در نوجوانان اندکی بالاتر است و از هر یک میلیون نوجوان ۱۵ ـ ۱۹ ساله، تقریباً ۱۵ نفر به سرطان تیروئید مبتلا هستند.

علائم سرطان تیروئید در کودکان

  • وجود توده در گردن
  • غدد متورم
  • احساس سفتی و گرفتگی در گردن
  • مشکلات بلع یا تنفس
  • گرفتگی صدا

پیشگیری از اختلالات تیروئید


پرکاری یا کم‌کاری تیروئید در اکثر موارد قابل پیشگیری نیست. کم‌کاری تیروئید در کشورهای در حال توسعه غالباً پی‌آمد کمبود ید است؛ البته این کمبود با اضافه کردن ید به نمک خوراکی خوشبختانه به ندرت رخ می‌دهد.

پرکاری تیروئید غالباً نتیجه‌ی ابتلا به بیماری گریوز، نوعی اختلال خودایمنی غیرقابل پیشگیری است. مصرف مقدار زیاد هورمون تیروئید می‌تواند منجر به پرکاری تیروئید شود. اگر پزشک هورمون تیروئید برایتان تجویز کرده است، دارو را حتماً در دوز مناسب استفاده کنید. تیروئید در موارد نادر در اثر خوردن مقدار زیادی از غذاهای حاوی ید، مانند ماهی، جلبک دریایی و نمک خوراکی پرکار می‌شود.

هرچند پیشگیری از بیماری تیروئید غیرممکن است، اما تشخیص سریع و پیگیری درمان تجویز شده از بروز عوارض متعدد آن جلوگیری می‌کند.



دکتر سید حسین دهقان منشادی
فوق تخصص غدد و متابولیسم-رشد کودکان
آدرس : تهران خ شریعتی، متروی شریعتی، جنب حسینیه ارشاد، کوچه ارشاد، پلاک ۱، طبقه ۳، واحد ۲۱







روش های افزایش قد

درمان کوتاهی قد

Print Friendly, PDF & Email
0 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید

تمایل دارید در گفتگوها شرکت کنید؟
در گفتگو ها شرکت کنید.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *