سندرم کوشینگ: علت، علائم و درمان

سندرم کوشینگ نوعی اختلال متابولیکی ناشی از تولید مزمن و بیش از حد کورتیزول به وسیله ی قشر غده فوق کلیه یا تجویز مقادیر زیاد گلوکوکورتیکوییدها (کورتون ها) برای مدت چندین هفته (یا بیشتر) است . هنگامی که سندرم کوشینگ به شکل خود به خود ایجاد شود، نشانه ی وجود نارسایی بدن در تنظیم ترشح کورتیزول یا هورمون آدرنو کورتیکوتروپیک (ACTH) است. به طور طبیعی کورتیزول فقط در واکنش به ACTH ترشح می شود و ترشح ACTH در حضور مقادیر بالای کورتیزول صورت نمی گیرد. شایع ترین علت ایجاد سندرم کوشینگ، وجود توموری در هیپوفیز است که موجب افزایش ترشح ACTH می شود.

پرکاری غدد فوق کلیوی چیست؟

هنگامی که غدد فوق کلیوی برخی هورمون‌ها را بیش از اندازه تولید می‌کنند، به آن‌ها «پرکار» گفته می‌شود. علائم و درمان عارضه به هورمون‌هایی که بیش از اندازه تولید می‌شوند بستگی دارد:

• استروئیدهای آندروژنیک (هورمون‌های آندروژن): تولید بیش از حد استروئیدهای آندروژنیک، مثل تستوسترون، می‌تواند منجر به تشدید ویژگی‌های مردانه، مثل پرمویی صورت و بدن، طاسی، آکنه، بم شدن صدا و افزایش عضلات، در هر دو جنسیت مرد و زن شود.
• کورتیکو‌استروئیدها: تولید بیش از حد کورتیکواستروئیدها می‌تواند منجر به سندرم کوشینگ شود.
• آلدوسترون: تولید بیش از حد هورمون آلدوسترون می‌تواند منجر به فشار خون بالا و علائم مربوط به پایین بودن سطح پتاسیم مثل ضعف، درد عضلانی و گاهی فلج، شود.

همچنین گاهی اوقات علائم پرکاری غدد فوق کلیوی شبیه به علائم برخی عوارض یا مشکلات پزشکی دیگر هستند. همیشه برای تشخیص صحیح مشکل به وجود آمده با یک پزشک مشورت کنید.

علایم سندرم کوشینگ

کاهش تحمل به گلوکز، چاقی مرکزی (چاقی تنه)، افزایش وزن بدن، خستگی پذیری و ضعف، افزایش فشار خون بیش از ۱۵ روی ۹۰، پرمویی، فقدان قاعدگی، خطوط کشش (استرایا) های جلدی وسیع بنفش رنگ، تغییرات شخصیتی، کبودی، تورم، افزایش مقدار ادرار، تشنگی، و بزرگی کلیتوریس. تمام موارد سندرم کوشینگ درونزاد، بدون توجه به علت، ناشی از تولید کورتیزول به وسیله ی غده ی فوق کلیه هستند.

در اکثر موارد، علت سندرم کوشینگ، افزایش دو طرفه و غیر طبیعی تعداد سلول های طبیعی غده ی فوق کلیوی، ناشی از ترشح ACTH هیپوفیزی یا تولید نابجای ACTH از یک منشاء غیرهیپوفیزی است. ازدیاد کورتیزول خون، باعث رسوب بافت چربی در نقاط خاصی از بدن، به ویژه در بالای صورت و منطقه ی بین دو کتف می شود. رسوب چربی در بالای صورت، صورت ماه مانند (moon facies) را ایجاد می کند که در آن ظاهر بیمار در اثر گردن شدن صورت به شکل قرص ماه، گرد می شود. رسوب چربی در بین دو کتف، «کوهان بوفالو» (Buffalo hump) نامیده می شود. رسوب چربی در ناحیه فوق ترقوه و تنه نیز بروز می کند. در خانم ها، افزایش میزان هورمون های آندروژنی غده فوق کلیه می تواند باعث آکنه (جوش)، پرمویی، کاهش خونریزی قاعدگی یا قطع آن شود. در جنس مذکر، مقدار هورمون تستوسترون کاهش می یابد. پوست بیمار ممکن است رنگ غیر طبیعی پیدا کند و شکننده شود، عفونت های جزئی ممکن است سیستمیک و طولانی شوند.

تشخیص و درمان  سندرم کوشینگ

تشخیص سندرم کوشینگ با اثبات ازدیاد تولید کورتیزول و ناتوانی در مهار طبیعی ترشح آن به دنبال تجویز دگزامتازون صورت می گیرد و پس از اثبات تشخیص باید آزمایش های بعدی، مانند اندازه گیری CT، ACTH اسکن شکم، تصویربرداری از هیپوفیز انجام شود تا بیماری بر حسب عامل آن تحت درمان قرار گیرد.

درمان سندرم کوشینگ عبارت است از کاهش ترشح کورتیزول، با یک سری آزمایش، منشاء ACTH اضافی کشف می شود. اگر ACTH اضافی در اثر تومور (آدنوم) هیپوفیز قدامی ترشح می شود باید با رادیوتراپی یا جراحی تومور، مشکل را بر طرف نمود و چنان چه ACTH به دلیل مصرف دارو افزایش یافته، باید داروی مزبور را کاهش داد یا به جای آن داروی دیگر استفاده کرد. در کودکان، کنترل قد و وزن اهمیت دارد، زیرا بروز چاقی سریع و فقدان رشد، احتمال وجود سندرم کوشینگ را در کودکان مطرح می کند. وزن و تعادل مایعات و الکترولیت های بیمار باید پایش شود. تجویز رژیم غذایی کافی و متعادل ضرورت دارد. تغییرات روانی باید مورد بررسی و درمان قرار بگیرد.

تومور هیپوفیز

برای درمان تومور هیپوفیز که باعث افزایش ترشح ACTH و بروز بیماری کوشینگ می‌شود، چندین روش وجود دارد. رایج‌ترین درمان مورد استفاده، برداشتن تومور از طریق جراحی است که به آن ترانس اسفنوئیدال آدنومکتومی گفته می‌شود. در این جراحی، جراح از طریق یکی از حفره‌های بینی یا برشی که زیر لب بالایی ایجاد کرده و با استفاده از یک میکروسکوپ خاص و یک سری ابزارهای ظریف به غده هیپوفیز نزدیک می‌شود. به دلیل حساسیت بالای این جراحی، اغلب بیماران به مراکز تخصصی انجام این نوع جراحی ارجاع می‌شوند. نرخ موفقیت این نوع جراحی، هنگامی که توسط یک جراح مجرب انجام شود، بیش از 80% است. اگر جراحی جواب ندهد یا تنها بیمار را موقتاً درمان کند، می‌توان آن را تکرار، که اغلب نتیجه خوبی هم از آن بدست می‌آید.

پس از جراحی موفقیت‌آمیز هیپوفیز، میزان تولید ACTH از حد طبیعی دو سطح پایین‌تر می‌رود. این کاهش طبیعی و موقت بوده، و برای جبران آن یکی از انواع مصنوعی کورتیزول مثل هیدروکورتیزون یا پردنیزون برای بیمار تجویز می‌شود. اکثر افراد در کمتر از 1 تا 2 سال از مصرف این داروها بی‌نیاز می‌شوند، اما برخی تا آخر عمر باید آن‌ها را مصرف کنند.

اگر جراحی ترانس اسفنوئیدال جواب ندهد یا بیمار کاندیدای مناسبی برای این جراحی نباشد، از رادیوتراپی استفاده می‌شود. در این روش در طول یک دوره 6 هفته‌ای به غده هیپوفیز پرتو تابیده می‌شود؛ نرخ بهبودی این روش برای بیماران بزرگسال 40 تا 50% و برای کودکان تا 85% است. تکنیک دیگری به نام پرتوجراحی استریوتاکتیک یا چاقوی گاما، وجود دارد که می‌توان آن را در یک جلسه با دادن دوز بالا انجام داد. در روش درمان با اشعه، ممکن است دست یافتن به بهبودی ماه‌ها یا سال‌ها طول بکشد. ترکیب کردن تابش اشعه با داروهای بازدارنده کورتیزول به فرایند بهبودی سرعت می‌دهد.

داروهایی که به تنهایی یا در کنار یکدیگر برای کنترل تولید کورتیزول اضافی مصرف می‌شوند عبارتند از کتکونازول، میتوتان، آمینوگلوتتیمید و متیراپون.‌ هر دارو عوارض جانبی خود را دارد که پزشکان در هنگام تجویز آن‌ها برای هر بیمار این عوارض را نیز در نظر می‌گیرند.

سندرم ACTH اکوتپیک

برای درمان تولید بیش از حد هورمون کورتیزول ناشی از سندرم ACTH اکوتپیک، می‌بایست تمامی بافت سرطانی ترشح کننده ACTH برداشته شود. انتخاب گزینه مناسب برای درمان سرطان (جراحی، پرتودرمانی، شیمی‌درمانی، ایمونوتراپی یا ترکیبی از این روش‌ها) به نوع سرطان و میزان گسترش آن بستگی دارد. از آنجا کوچک یا پراکنده بودن تومورهای ترشح کننده ACTH در زمان تشخیص، مشخص کردن محل آن‌ها و درمان مستقیمشان را دشوار می‌سازد، داروهای بازدارنده کورتیزول بخش مهمی از درمان را تشکیل می‌دهند. گاهی اوقات که سایر درمان‌ها جواب نمی‌دهد، به جای دارو درمانی از جراحی برای برداشتن غدد فوق کلیوی استفاده می‌شود که به آن آدرنالکتومی دوطرفه گفته می‌شود.

تومورهای غدد فوق کلیوی

گزینه اصلی برای درمان تومورهای خوش‌خیم و سرطانی غدد فوق کلیوی جراحی است.‌ برای درمان بیماری میکروندولر پیگمنتانه آدرنال اولیه و سندرم کارنی (تومورهای اولیه قلب که می‌توانند منجر به پرکاری غدد درون‌ریز و سندرم کوشینگ شوند) می‌بایست غدد فوق کلیوی از طریق جراحی برداشته شوند.

سرطان غدد فوق کلیوی، سرطان تهاجمی غدد آدرنال و بسیار نادر است. دو غده آدرنال وجود دارد که در بالای هر کلیه واقع شده‌اند، به همین دلیل به آن‌ها غدد فوق کلیوی می‌گویند. غدد آدرنال هورمون‌هایی ازجمله آدرنالین (اپی نفرین، نوراپی نفرین)، استروئیدها (کورتیزول)، آلدسترون و همچنین دیگر هورمون‌ها را تولید می‌کنند. سرطان غدد فوق کلیوی از لایه‌ی بیرونی غده آدرنال که کورتکس (لایه رویی) نام دارد، به وجود می‌آید.