نوشته‌ها

بلوغ زودرس مرکزی

post_image

بلوغ زودرس به شروع صفات ثانویه جنسی قبل از سن ۸ سالگی در دخترها و ۹ سالگی در پسرها گفته می شود. تنوع در سن شروع بلوغ در بچه های طبیعی خصوصاً با نژادهای متفاوت تعریف بلوغ زودرس را دشوار می کند. البته این تعریف مورد استفاده اکثر پزشکان است. بسته به منبع اولیه تولید هورمون، بلوغ زودرس را به دسته های بلوغ زودرس مرکزی( وابسته به گنادوتروپین یا حقیقی) و بلوغ زودرس محیطی( مستقل از گنادوتروپین یا بلوغ زودرس کاذب) تقسیم می کنند.

بلوغ زودرس مرکزی همیشه ایزوسکسچوال بوده و در اثر فعالیت محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گنادهاست و بارهایی هورمون های جنسی و بلوغ پیشرونده جنسی همراه است. در بلوغ زودرس محیطی بدون فعال شدن محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گناد، تعدادی از صفات ثانویه جنسی ایجاد می شود. در این گروه خصوصیات جنسی می تواند ایزوسکسچوال یا هتروسکسچوال باشد. بلوغ زودرس محیطی می تواند بعداً باعث القاء محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گناد شده و شروع بلوغ زودرس مرکزی را تحریک کند. این نوع مرکب بلوغ زودرس، به طور شایع در هیپرپلازی ارثی آدرنال، سندرم مک کون، آلبرایت و بلوغ زودرس فامیلیال محدود به مردان دیده می شود که در آن زمان سن استخوانی به مرحله بلوغ می رسد.

علائم و نشانه ها

بلوغ زودرس مرکزی با شروع تکامل سینه ها قبل از سن ۸ سالگی در دخترها و شروع تکامل بیضه (حجم۴mL) قبل از سن ۹ سالگی در پسرها، در اثر فعال شدن زودرس محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گناد رخ می دهد. این حالت در دخترها ۱۰- ۵ برابر شایع تر از پسرهاست و معمولاً تک گیرند. امروزه شیوع بالای بلوغ زودرس مرکزی اییوپاتیک در دخترهای کشورهای درحال توسعه گزارش می شود. البته امکان مشخص نبودن سن تولد آنها را نیز بایستی مدنظر قرار داد. با وجودی که در حدود ۹۰% دخترها علت بلوغ زودرس مشخص نیست ولی مشکلات ساختاری اعصاب مرکزی(CNS ) در ۷۵% پسرها با بلوغ زودرس دیده می شود. علاوه بر اهمیت علت بلوغ زودرس که نیاز به دقت کافی دارد، هر بلوغ زودرس مرکزی می تواند روی رشد خطی اثر کرده و قد کودک را کوتاه کند.

در اینها بلوغ جنسی در هر سنی میتواند رخ دهد و توالی یک بلوغ طبیعی را پشت سر می گذارند در دخترها سیکلهای قاعدگی اول نامنظم تر از بلوغ طبیعی است. سیکل های اول معمولاً بدون تخمک گذاری بوده ولی حاملگی در سن ۵/۵ هم گزارش شده است. در پسرها بیوپسی بیضه نشانه ی تحریک تمام اجزای بیضه بوده و اسپرماتوژنز حتی در ۵-۶ سالگی هم دیده می شود. در دخترها و پسرها، قد، وزن و بلوغ استخوانی باعث بسته شدن زودرس اپی فیزها شده و نهایتاً قد نهایی کمتر از نرمال می شود. بدون درمان بلوغ زودرس مرکزی حدود ۳۰% دخترها و حتی درصد بیشتری از پسرها قد کمتر از صدک پنجم در بزرگسالی پیدا می کنند.

تکامل ذهنی معمولاً با سن تقویمی هماهنگ است و رفتار احساسی و تغییرات در خلق وخو، در بلوغ زودرس مرکزی شایعند ولی مشکلات جدی روانی در آنها نادر است. با وجودی که علائم بالینی متغیر است، ۳ الگوی بلوغ زودرس مرکزی مشخص شده است. اغلب دخترها(معمولاً آنها که کمتر از ۶ سالند) و اغلب پسرها دچار بلوغ بلوغ زودرس مرکزی می شوند که به صورت بلوغ سریع فیزیکی و استخوانی است و قد نهایی کوتاه دارند. برخی دخترها( با شروع بلوغ بعد ۶ سالگی) یک فرم با پیشرفت آهسته تر دارند که در آنها پیشرفت بلوغ استخوانی و رشد خطی موازی بوده و سرانجام می توانند به قد نهایی طبیعی برسند. درصد کمتری از دخترها دچار بهبودی خودبخودی بلوغ زودرس مرکزی و پسرفت در بلوغ زودرس می شوند. این تغییرات در روند بلوغ زودرس مرکزی نیاز به پیگیری دقیق و طولانی علائم بلوغ قبل از شروع هر درمانی دارد.

خواننده گرامی، پیشنهاد می شود مطالب زیر را جهت کسب اطلاعات بیشتر در زمینه بلوغ زودرس مطالعه فرمایید.

درمان بلوغ زودرس

نشانه های بلوغ زودرس

علل بلوغ زودرس محیطی

منبع: کتاب بیماری های غدد و متابولیسم (نلسون)



دکتر سید حسین دهقان منشادی
فوق تخصص غدد و متابولیسم-رشد کودکان
آدرس : تهران خ شریعتی، متروی شریعتی، جنب حسینیه ارشاد، کوچه ارشاد، پلاک ۱، طبقه ۳، واحد ۲۱







روش های افزایش قد

درمان کوتاهی قد

تشخیص و درمان بلوغ زودرس

post_image

غلظت هورمونهای جنسی معمولاً متناسب با مرحله بلوغ در هر دو جنس است. غلظت استرادیول سرم در دخترها در مرحله اول بلوغ جنسی مثل بلوغ طبیعی کم یا ناچیز است. در پسرها، معمولاً وقتی والدین کودک را به پزشک می آورند سطح تستوسترون سرم بالا و قابل اندازه گیری است، خصوصاً اگر نمونه اول صبح گرفته شده باشد. امروزه برای تشخیص و درمان بلوغ زودرس روشهای حساس ایمنو متریک(شامل ایمنورادیو متری، ایمنوفلورومتری و شیمی لومی نسانس) برای هورمون LH جایگزین روش مرسوم رادیو ایمنواسی LH شده که حساسیت تشخیصی بیشتری در بلوغ زودرس دارد.

تشخیص

با ارزیابی های دقیق تر، سطح LH ( که در مرحله قبل از بلوغ در خون ناچیز است)، در بلوغ زودرس مرکزی در ۷۵-۵۰ درصد دخترها و درصد بیشتری از پسرها قابل اندازه گیری شده است. ارزیابی LH در نمونه های خونی سریال حین خواب ارزش تشخیصی بیشتری نسبت به یک نمونه تصادفی در بلوغ زودرس داشته و الگوی پالستایل LH را به خوبی نشان می دهد.

تجویز وریدی GnRH ( تست تحریکی GnRH)و یا آگونیست GnRH(تست تحریکی لوپرالاید) برای تشخیص بلوغ زودرس بسیار کمک کننده است؛ خصوصاً در پسرها که پاسخ سریع LH و غلبه LHبه FSH در فاز اولیه، بلوغ زودرس را مشخص میکند.

در دخترهای مبتلا به بلوغ زودرس ترشح شبانه LH و پاسخ LH بهGnRH یا آگونیست های GnRH ممکن است در مرحله تکاملی بلوغ سینه II تا اوایل III بسیارکم باشد. در این دخترها با پاسخLH پایین، اثبات بلوغ زودرس با ارزیابی استرادیول حدود ۲۴- ۲۰ ساعت بعد از تحریک با لوپرلاید است. بلوغ استخوانی افزایش یافته و اغلب۳-۲ انحراف معیار بالاتر از همسالان است. سونوگرافی لگن در دخترها بزرگی پیشرونده تخمدان ها و سپس بزرگی رحم و اندازه لگن را نشان می دهد.

در MRI معمولاً بزرگی فیزیولوژیک غده هیپوفیز( شبیه بلوغ طبیعی و گاهی پاتولوژی های مغزی دیده می شود. علل ساختاری مغز همیشه باید در MRI رد شوند. این مشکلات معمولاً در دخترهایی که تکامل سریع سینه دارند، دخترها با استرادیول بیش از ۳۰pg/mL ، دخترها با سن کمتر از ۶ سال و تمام پسرها باید همیشه مدنظر باشند ولی معیار بالینی خاصی برای انجام تصویربرداری مغزی هنوز در دست نیست. بعضی از پزشکان MRI را برای تمام کودکان دچار بلوغ زودرس مرکزی پیشنهاد می کنند. علل مستقل از گنادوتروپین بلوغ زودرس همیشه در تشخیص افتراقی هستند. در دخترها این موارد شامل تومور تخمدان، کیست های خودکار عملکردی تخمدان، تومورهای آدرنالfeminizing ، سندرم مک کون – آلبرایت و مصرف اگزون استروژن است. در پسرها هم مواردی مثل هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، تومور آدرنال، تومور سلول لیدیگ، تومورهای مولد گنادوتروپین کوریونی و بلوغ زودرس فامیلیال مردانه را باید در نظر داشت.

درمان بلوغ زودرس

اساساً تمام پسرها و گروه عمده دخترها با بلوغ زودرس با پیشرفت سریع کاندید درمان بلوغ زودرس هستند. دخترها با بلوغ زودرس با پیشرفت آهسته ایدیوپاتیک مرکزی از نظر پیش آگهی قدی از درمان با آگونیست GnRH سودی نمی برند. بچه های SGA در معرض خطر بیشتری برای کوتاهی قد در بزرگسالی هستند و باید درمان جدی تری برای بلوغ زودرس دریافت کنند و احتمالاً به hGH هم نیاز پیدا می کنند. بعضی بیماران فقط نیاز به درمان روانپزشکی یا اجتماعی بلوغ زودرس دارند مثل کودکان با نیاز خاص و دخترهای کم سن در معرض خطر منارک زودرس.

مشاهدات انجام شده نشان داد سلولهای گنادوتروپیک هیپوفیز جهت رهایی گنادوتروپین نیاز به تحریک پالستایل GnRH دارند نه تحریک مداوم و این مطالب باعث شد ازآگونیست های GnRH در درمان بلوغ زودرس مرکزی استفاده شود. چون فرم ساختگی GnRH نسبت به فرم طبیعی آن قویتر است و طول اثر بیشتری در درمان بلوغ زودرس دارد، از این آگونیست های GnRH جهت desensitize کردن سلولهای گنادو تروپیک هیپوفیز به اثر تحریکی GnRH داخلی استفاده می شود تا مانع شروع بلوغ زودرس مرکزی شود. ترکیبات طولانی اثر آگونیست GnRH که غلظت سرمی دارو را هفته ها و ماهها ثابت نگه می دارند، گزینه مناسب برای درمان بلوغ زودرس هستند. در امریکا بیشترین ترکیبی که استفاده می شود، استات لوپرلاید با دوز ۰٫۳-۰٫۲۵mg/kg(حداقل۷٫۵ میلی گرم) به صورت عضلانی هر ۴ هفته است. سایر ترکیبات شامل دکاپیتیل(D-Trp6-GnRH) و استات گوسرین(Zoladex) است که در بقیه کشورها استفاده می شود. تجمع مایع استریل در محل تزریق شایعترین مشکل موضعی بلوغ زودرس است و در ۳%-۲ > بیماران دیده می شود.

از هیسترلین فرم زیرپوستی کاشتنی به مقدار ۵۰ میلی گرم در درمان بلوغ زودرس مرکزی استفاده شده است. سایر گزینه های در دسترس درمان بلوغ زودرس شامل تزریق زیرپوستی لوپرلاید مایع یک یا دوبار در روز و فرم داخل بینی نفارلین به مقدار۸۰۰mgbid ( که همگی آگونیست های GnRH هستند) می باشند.

خطر مصرف نامنظم دارو در تجویزهای روزانه و جذب متغیر دارو در فرم داخل بینی در روزهای مختلف خواص دراز مدت آنها در افزایش قد رامحدود کرده است. ترکیبات طولانی اثرترDepot-Luperolide با نیمه عمر ۹۰ روز هنوز از FDA تأیید نگرفته اند. آنتاگونیست های GnRH نسبتاً جدید بوده و کاملاً بررسی نشده اند. آنتاگونیست های خوراکی GnRH هم در دست بررسی هستند. درمان بلوغ زودرس باعث کاهش سرعت رشد و رسیدن به سرعت رشد متناسب به سن می شود و بلوغ استخوانی را به تأخیر می اندازد. بعضی کودکان خصوصاً با سن استخوانی پیشرفته(درحدبلوغ) دچار کاهش رشد و توقف بلوغ استخوانی می شوند.

درمان بلوغ زودرس باعث افزایش قد نهایی شده ولی قد نهایی پس از بسته شدن اپی فیز تقریباً ISD کمتر از قد متوسط والدین می شود. در دخترها تکامل سینه اگر در مرحله تانر ۲ تا ۳ باشد پسرفت می کند. اغلب اندازه سینه در مرحله ۳ به ۴ بعد از تشخیص و درمان بلوغ زودرس تغییر نمیکند حتی ممکن است کمی بزرگ تر شود که علت افزایش بافت چربی بعد درمان در سینه هاست، در حالی که بافت گلاندولار کاهش می یابد و موهای پوبیس معمولاً حین درمان بلوغ زودرس تغییر نکرده یا با سرعت کمتری پیشرفت می کنند که نشانه افزایش تدریجی آندروژن های آدرنال است. قاعدگی اگر رخ داده باشد متوقف می شود، در سونوگرافی لگن اندازه تخمدان و رحم کاهش می یابد. در پسرها بافت بیضه کاهش می یابد، موهای پوبیس به طور متغیر در بلوغ زودرس پسرفت می کند و تعداد erection ها کم می شود. به جز کاهش برگشت پذیر متراکم استخوان هیچ عارضه جدی از آنالوگهای GnR در کودکان درمان شده دیده نشده است. اگر درمان بلوغ زودرس مؤثر باشد، غلظت هورمون های جنسی سرم به سطح قبل بلوغ می رسد. سطوحLH سرم و هورمون های جنسی با ادامه درمان سرکوب شده می ماند، ولی با قطع درمان بلوغ زودرس به سرعت رخ می دهد که معمولاً در سن تقویمی بلوغ است. در دخترها منارک و سیکلهای تخمک گذاری حدود ۱۸ ماه(۲۴-۶) بعد از قطع درمان شروع می شوند. اضافه کردنhGH به آنتاگونیست های GnRH در کودکان با بلوغ زودرس افزایش قابل ملاحظه بلوغ استخوان و قدنهایی پیش بینی شده پایین استفاده می شود. درمان بلوغ زودرس ترکیبیhGH باGnRH قدنهایی را افزایش می دهد.

خواننده گرامی، پیشنهاد می شود مطالب زیر را جهت کسب اطلاعات بیشتر در زمینه بلوغ زودرس مطالعه فرمایید.

نشانه های بلوغ زودرس

علت بلوغ زودرس

علل بلوغ زودرس محیطی

منبع: کتاب بیماری های غدد و متابولیسم (نلسون)



دکتر سید حسین دهقان منشادی
فوق تخصص غدد و متابولیسم-رشد کودکان
آدرس : تهران خ شریعتی، متروی شریعتی، جنب حسینیه ارشاد، کوچه ارشاد، پلاک ۱، طبقه ۳، واحد ۲۱







روش های افزایش قد

درمان کوتاهی قد

روش های درمان بلوغ زودرس

post_image

درمان داروئی باعث توقف بلوغ در انواع بلوغ زودرس محیطی و مرکزی میشود. نیاز به درمان، باید بر اساس مورد ارزیابی شود. درمان در موارد زیرانجام میشود،در مقالات دیگر به علل و عوارض بلوغ دیررس نیز می پردازیم.
۱٫ بلوغ زودرسی که منجر به کاهش قد نهایی شود. در شروع بلوغ، این کودکان افزایش رشد قد، نسبت به همسالان خود دارند ولی با بسته شد ن زودرس صفحه رشد، قد نهایی کوتاه خواهد شد.

نکته بسیار مهم این است که در مواردی که بلوغ بعد از۶تا۸ سال درجنس مونث شروع شده باشد، درمان روی قد نهایی هیچ تاثیری نخواهد داشت.

۲٫ عوامل روانی و اضطراب والدین(کودکان با بلوغ زودرس، از همسالان خود بزرگتر به نظر میرسند و این مسئله میتوا ند باعث مشکلاتی د رمدرسه و جامعه شود)

۳٫ شروع خونریزی قاعدگی قبل از ۹ سال در دختران

۴٫ در کودکان با ضایعات عضوی ( در این بیماران سیر بیماری پیشرونده است و این افراد قریب به اتفاق نیاز به درمان دارند.)

درمان بلوغ زودرس مرکزی

در موارد بدون عارضه و سایر ضایعات سیستم عصبی مرکزی که جراحی امکانپذیر نباشد از درمان دارویی استفاده میشود. بدیهی است هنگامی که افزایش LH پایه یا با تحریک وجود ندارد، این درمان کاربردی ندارد. در هر دو جنس بهترین درمان، اگونیستهای(معادلها مصنوعی) GnRH است که با تحر یک مداوم گیرند ه های GnRH به جای تحریک ضرباندا ر روی سلولهای محرک غده جنسی در هیپوفیز قدامی منجر به غیر حساس شدن این سلولها به اثر GnRH می شوند در کشور ایران نوع طویل الاثر آگونیست محرک غده جنسی با نامهای تجاری مختلف به صورت ویالهای یک دهم و ۳/۷۵ و۱۱/۲۵میلیگرمی وجود دارد.

دوز دارو۵۰تا ۶۰ میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و هر ۴ هفته یک بار به صورت عضلانی ترزیق میشود. در بسته بندی این دارو، سرنگ و سرسوزن مخصوص تزریق وجود دارد.

دارو بعد از آماده سازی بسرعت باید تزریق شود در صورت استفاده از سر سوزن دیگر یا تاخیر در تزریق ، دارو میتواند در سرنگ گیر کرده و قابل تزریق نباشد. با درمان در طی یک تا دو هفته ترشح ضرباندار FSH و LH سرکوب شده. در مدت ۴تا۲ هفته در دختران و۶ هفته در پسران استروئیدهای غدد جنسی به سطح قبل از بلوغ برمیگردد. ارزیابی دورهای هورمونهای محرک غدد جنسی سرم و استروئیدهای غدد جنسی، در اوایل، هر یک تا سه ماه و سپس با فواصل طولانیتر برای بررسی کیفیت درمان در یک آزمایشگاه معتبر انجام میشود. معاینات بالینی و سونوگرافی رحم و تخمدانها نیز با همین فواصل انجام میشود. تغییرات صفات ثانویه جنسی در۶ ماه اول درمان مشاهده خواهد شد در دختران این تغییرات شامل کوچک شد ن پستان(در صورتی که مرحله بلوغ پیشرفته باشد ممکن است با جایگزینی بافت چربی پستان کوچک نشود ) کاهش موهای عانه ، توقف عادت ماهیانه وکاهش اندازه رحم و تخمدانها در سونوگرافی است.

در پسران موهای عانه نازکتر میشوند، آکنه و سبوره پسرفت مینماید، تحریکات جنسی و رفتارهای تهاجمی نیز کاهش مییابد یا از بین می رود. افزایش سرعت رشد و پیشرفت سن استخوانی در هر دو جنس کاهش مییابد. سرعت رشد به میزان متناسب با همسالان میرسد.

طول مدت درمان مورد بحث است دراغلب موارد حداکثر تا سن استخوانی۱۱ سال و سن تقویمی۱۲تا۱۳ سال درمان ادامه می یابد.

با قطع درمان، شروع عادت ماهانه در دختران بین صفر تا ۶۰ ماه بعد رخ میدهد. در هر دو جنس در عرض یکسال بعد از قطع درمان پاسخ LHبه GnRH به سطح بعد از بلوغ میرسد. در پسران افزایش اندازه بیضه ممکن است بیشتر طول بکشد.

ترجمه وتلخیص دکتر دهقان منشادی فوق تخصص غدد، متابولیسم ورشد کودکان – برگرفته از کتاب مرجع طب غدد ویلیامز



دکتر سید حسین دهقان منشادی
فوق تخصص غدد و متابولیسم-رشد کودکان
آدرس : تهران خ شریعتی، متروی شریعتی، جنب حسینیه ارشاد، کوچه ارشاد، پلاک ۱، طبقه ۳، واحد ۲۱







روش های افزایش قد

درمان کوتاهی قد

علل و انواع بلوغ زودرس

post_image

انواع بلوغ زودرس

علل بلوغ زودرس را به دو دسته تقسیم بندی میکنند:
۱-مرکزی یا وابسته به هورمونهای محرک غدد جنسی ( بلوغ زودرس حقیقی)
۲- محیطی یا غیر وابسته به هورمونهای محرک غدد جنسی ( بلوغ زودرس کاذب)
بلوغ زودرس مرکزی در اثر فعال شدن زودرس محور هیپوتالاموس- هیپوفیز- غده جنسی و تحت تاثیر ترشح ضرباندا ر LHRHاز هیپوتالاموس است که منجر به ترشح ضرباندار هورمونهای محرک غدد جنسی از هیپوفیز میشود LH و FSH روی غدد جنسی اثر کرده و استروئیدهای غدد جنسی ترشح میشوند. ولی در بلوغ زودرس محیطی استروئیدهای غدد جنسی (تستوسترون در پسرها و استرا دیول در دخترا ن ) بدون فعال شدن محور فوق مستقیماً از غدد جنسی یا با منشاءغده فوق کلیه منجر به بلوغ زودرس میشوند.

علل بلوغ زودرس مرکزی

در دختران ۸۰ تا ۹۰ درصد موارد علت بلوغ زودرس مرکزی بدون علت است ولی در پسران ۵۰ درصد موارد بدون علت و ۵۰ درصد ضایعه ای در سیستم عصبی مرکزی وجود دارد. ضایعات سیستم عصبی مرکزی که باعث بلوغ زودرس مرکزی میشوند شامل: تومورهای سیستم عصبی مرکزی، هامارتوم(خال) هیپوتالاموس آنسفالیت، آنسفالوپاتی پابر جا، آبسه مغز، گرانولوم سلی یا گرانولوم سارکوئید، ضربه به جمجمه، هیدروسفالی، کیست آراکنوئید، میلومننگوسل، ضایعات، عروقی و پرتودرمانی جمجمه میباشد.

علل بلوغ زودرس محیطی

علل بلوغ زودرس محیطی در پسران

انواع هیپرپلازی مادرزادی آدرنال(بزرگ شدن مادرزادی غده قوق کلیه) از نوع کمبود- ۲۱ هیدروکسیلاز و کمبود -۱۱هیدروکسیداز از علل نسبتاً شایعتر بلوغ زودر س محیطی هستند.
تومورهای مترشحهHCG در سیستم عصبی مرکزی(ژرمینوما، تراتوما، کوریواپتیلیوما ) و خارج از سیستم عصبی مرکزی شامل (هپاتوما، تراتوما و کوریوکارسینوما،سرطان های آدرنال، آدنوم سلولهای لیدیک بیضه، تستوتوکسیکوز فامیلی و سندرم مقاومت به کورتیزول)است.

علل بلوغ زودرس محیطی در دختران

کیستهای اتونوم(خودکار) تخمدان شایعتر هستند. سایر علل شامل نئوپلاسمهای(سرطان های) مترشحه استروژن در تخمدان و آدرنال و سندرم پوتز جگر است.

علل بلوغ زودرس محیطی در هر دو جنس

در هر دو جنس، سندرم مک کون آلبرایت، کم کاری غده تیروئید و تماس اتفاقی با استروئیدهای گنادی(جنسی) با منشاء خارجی، میتواند باعث بلوغ زودرس شونددرضمن بلوغ زودرس محیطی درمان نشده میتواند با افزایش سن استخوانی باعث بلوغ زودرس مرکزی شود.

ترجمه وتلخیص دکتر دهقان منشادی فوق تخصص غدد، متابولیسم ورشد کودکان – برگرفته از کتاب مرجع طب غدد ویلیامز



دکتر سید حسین دهقان منشادی
فوق تخصص غدد و متابولیسم-رشد کودکان
آدرس : تهران خ شریعتی، متروی شریعتی، جنب حسینیه ارشاد، کوچه ارشاد، پلاک ۱، طبقه ۳، واحد ۲۱







روش های افزایش قد

درمان کوتاهی قد