علل هورمونی هیرسوتیسم

[sbu_post_image]

آندروژن ها توسط غدد تخمدان ها و فوق کلیوی در پاسخ به هورمونهای موضعی اختصاصی خود (به ترتیب) هورمون لوتئینیزه (LH) و هورمون آدرنوکورتیکوتروپ (ACTH) ترشح می شوند. استروئیدهای اصلی در گردش که در علل هورمونی هیرسوتیسم نقش دارند، شامل تستوسترون، آندروستن دیون، دی هیدراپی آندروسترون (DHEA) و فرم سولفاته ی آن (DHEAS) هستند. به طور طبیعی تخمدان و غدد آدرنال در تولید تستوسترون سهم یکسانی دارند. حدوداً نیمی از تستوسترون کل از ترشح مستقیم غده ای و مابقی از تبدیل محیطی آندروستن دیون و DHEA منشأ می گیرند.

تستوسترون و هیرسوتیسم

با وجود این که تستوسترون مهمترین آندروژن جریان خون است، (در واقع) در اثر بخشی در هیرسوتیسم عامل ما قبل آخر می باشد، تستوسترون توسط آنزیم 5-آلفا- ردوکتاز که در واحد پیلوسباسه (PSU) قرار دارد به هورمون قوی تری موسوم به دی هیدروتستوسترون (DHT) تبدیل می شود. DHT تمایل بیشتری به گیرنده های آندروژنی داشته و دیرتر از گیرنده ی جدا می شود. تولید موضعی DHT به آن اجازه می دهد که به عنوان اولین میانجی فعالیت آندروژنی در واحد پیلوسباسه عمل کند.

دو ایزوآنزیم 5-آلفا- ردوکتاز وجود دارد: نوع 2 آن در غده ی پروستات و فولیکولهای مو وجود دارد، در حالی که نوع 1 به صورت اولیه در غدد سباسه موجود می باشد.

علاوه بر اندازه گیری سطوح خونی تستوسترون و DHEAS، اندازه گیری سطوح آزاد (یا غیر متصل) تستوسترون نیز مهم است. آن جزئی از تستوسترون که متصل به پروتئین های ناقل آن [(گلوبولین متصل شونده به هورمونهای جنسی (SHBG)] نیست از نظر بیولوژیکی قابل دسترس برای تبدیل به DHT و اتصال به گیرنده های آندروژن می باشد. هیپرانسولینمی و یا افزایش آندروژن باعث کاهش تولید کبدی SHBG میشود، که در نتیجه سطوح تستوسترون تام به میزان بیشتر از محدوده طبیعی به نظر می رسد، در صورتی که میزان تستوسترون آزاد بسیار بیشتر افزایش یافته است، با وجود اینکه بعد از یائسگی تولید آندروژن (تستوسترون) توسط تخمدان کاهش می یابد، تولید استروژن تخمدان در مقادیر بیشتری کاهش می یابد و غلظت SHBG افت می کند. در نتیجه باعث افزایش نسبی در میزان نسبی تستوسترون آزاد می شود و ممکن است منجر به تشدید هیرسوتیسم بعد از یائسگی گردد.

سطح تستوسترون تام و پایه پلاسما به مقدار بیش از 12nmol/L (بیش از 3/5ng/mL) معمولاً بیانگر تومور مردانه ساز می باشد، در حالی که مقادیر بیش از 7nmol/L (بیش از 2ng/ml) تنها مطرح کننده این شرایط است. سطح پایه ی DHEAS بیش از 18/5 µmol/L بیانگر یک تومور آدرنال است. با وجود اینکه DHEAS به عنوان یک نشانگر حاکی از افزایش غالب آندروژن آدرنال است، مشاهده افزایش خفیف DHEAS در زنان مبتلا به PCOS نامتعارف نیست. چنانچه ارزیابی هیرسوتیسم و سطوح هورمونی احتمال وجود توده ی آدرنال یا توده ی تخمدانی را مطرح کنند، توموگرافی کامپیوتری (CT) یا تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) به منظور تعیین محل توده آدرنال باید انجام شود و استفاده از سونوگرافی به منظور تعیین توده ی تخمدانی کفایت می کند.

تخمدان پر کیست

PCOS یکی از شایع‌ترین علل افزایش آندروژن‌ها در تخمدان‌ها است. اما در حدود نیمی از زنان مبتلا به این بیماری، افزایش نسبت LH به FSH به دلیل ترشحات غیرمعمول گنادوتروپین‌ها مشاهده نمی‌شود. انجام سونوگرافی ترانس‌واژینال می‌تواند نشان‌دهنده وجود تخمدان‌های بزرگ با استرومای افزایش یافته در بسیاری از زنان مبتلا به PCOS باشد. اگرچه ممکن است تخمدان پلی‌کیستیک در زنان بدون ویژگی‌های بالینی و آزمایشگاهی PCOS یافت شود، اما با توجه به مطالعات محدود، آزمون آگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین می‌تواند برای تشخیص اختصاصی هیپرآندروژنیسم تخمدانی مورد استفاده قرار گیرد. همچنین سطوح بالای 17 هیدروکسی پروژسترون بعد از تجویز نافارلین یا لوپرولید به طور زیرجلدی، به عنوان یک روش بالقوه برای تشخیص هیپرآندروژنیسم تخمدانی مورد استفاده قرار می‌گیرد.

کم کاری آدرنال

با توجه به این که آندروژن‌های آدرنال به راحتی توسط دوزهای پایین گلوکوکورتیکوئید سرکوب می‌شوند، تست سرکوب آندروژن توسط دگزامتازون می‌تواند در تمایز بین تولید بیش از حد آندروژن توسط تخمدان و یا آدرنال مفید باشد. در این روش، یک نمونه خونی قبل و بعد از تجویز دگزامتازون (0.5 میلی‌گرم خوراکی هر 6 ساعت تا 4 روز) گرفته می‌شود. سرکوب تستوسترون آزاد تا رسیدن به حد طبیعی، نشان‌دهنده منشاء تخمدانی است. در مواردی که ظن بالینی به سندرم کوشینگ وجود دارد، تست شبانه مهار 1mg دگزامتازون، همراه با اندازه‌گیری کورتیزول سرم ساعت 8 صبح، مفید خواهد بود.

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) غیر کلاسیک که بیشتر در نتیجه کمبود 21 هیدروکسیلاز ایجاد می‌شود، می‌تواند به دلیل ناهنجاری‌های اتوزومی مغلوب در دیگر آنزیم‌های استروئیدژنیک ضروری در ساخت کورتیکواستروئید آدرنال، نیز دیده شود. به علت نقص آنزیمی، غده آدرنال نمی‌تواند به طور مؤثر گلوکوکورتیکوئید (مخصوصاً کورتیزول) ترشح کند.

این مسئله باعث کاهش فیدبک منفی مهار ACTH می‌شود که منجر به هیپرپلازی جبرانی آدرنال و تجمع پیش‌سازهای استروئیدی تبدیل‌شده به آندروژن می‌گردد. کمبود 21 هیدروکسیلاز می‌تواند توسط اندازه‌گیری صبحگاهی سطح 17 هیدروکسی پروژسترون کمتر از 6 nmol/L (تولید شده در فاز فولیکولی) تشخیص داده شود. به عنوان جایگزین، کمبود 21 هیدروکسیلاز می‌تواند با اندازه‌گیری علائم هورمونی هیرسوتیسم و 17 هیدروکسی پروژسترون 1 ساعت بعد از تجویز 250 میکروگرم از ACTH صناعی (Cosyntropin) وریدی تشخیص داده شود.

خواننده گرامی، پیشنهاد می شود مطلب ” درمان هیرسوتیسم ” را جهت کسب اطلاعات بیشتر در زمینه هیرسوتیسم مطالعه فرمایید.

منبع: کتاب غدد و متابولیسم