تشخیص و درمان بلوغ زودرس

۱ آذر ۱۴۰۲

خانه » بیماری های غدد جنسی ودستگاه تناسلی » تشخیص و درمان بلوغ زودرس

[sbu_post_image]

غلظت هورمونهای جنسی در هر دو جنس معمولاً با مرحله بلوغ متناسب است. در دختران، غلظت استرادیول سرم در مرحله اول بلوغ جنسی معمولاً کم یا ناچیز است، مشابه بلوغ طبیعی. در پسران، معمولاً زمانی که والدین کودک را به پزشک می‌آورند، سطح تستوسترون سرم قابل اندازه‌گیری و بالا است، به ویژه اگر نمونه اول صبح گرفته شده باشد.

اکنون برای تشخیص و درمان بلوغ زودرس، روش‌های حساس ایمونومتریک (شامل ایمنورادیومتری، ایمنوفلورومتری و شیمی‌لومینسانس) به عنوان جایگزین روش مرسوم رادیوایمونواسی LH استفاده می‌شوند، زیرا این روش‌ها حساسیت تشخیصی بیشتری در بلوغ زودرس دارند.

تشخیص

با ارزیابی دقیق‌تر، مشخص شده است که سطح LH (که در مراحل قبل از بلوغ در خون کمتر است)، در بلوغ زودرس مرکزی، در ۵۰-۷۵ درصد دختران و درصد بیشتری از پسران قابل اندازه‌گیری است. ارزیابی LH در نمونه‌های خونی سریال حین خواب دارای ارزش تشخیصی بیشتری نسبت به یک نمونه تصادفی در بلوغ زودرس است و الگوی پالستایل LH را به خوبی نشان می‌دهد.

استفاده از تزریق وریدی GnRH (تست تحریکی GnRH) یا آگونیست GnRH (تست تحریکی لوپرالاید) برای تشخیص بلوغ زودرس بسیار کمک‌کننده است؛ به ویژه در پسران که پاسخ سریع LH و غلبه LH بر FSH در فاز اولیه، بلوغ زودرس را مشخص می‌کند.

در دختران مبتلا به بلوغ زودرس، ترشح شبانه LH و پاسخ LH به GnRH یا آگونیست‌های GnRH ممکن است در مرحله تکاملی بلوغ سینه II تا اوایل III بسیار کم باشد. در این دختران با پاسخ LH پایین، اثبات بلوغ زودرس با ارزیابی استرادیول حدود ۲۰-۲۴ ساعت بعد از تحریک با لوپرلاید انجام می‌شود. بلوغ استخوانی افزایش یافته و اغلب ۲-۳ انحراف معیار بالاتر از همسالان است. سونوگرافی لگن در دختران نشان می‌دهد که تخمدان‌ها بزرگی پیشرونده دارند و سپس بزرگی رحم و اندازه لگن افزایش می‌یابد.

در تصویربرداری از مغز با استفاده از MRI، بزرگی فیزیولوژیک غده هیپوفیز (که شبیه به بلوغ طبیعی است) و گاهی پاتولوژی های مغزی نیز مشاهده می شود. برای رد کردن علل ساختاری مغز، باید همیشه در نظر گرفته شوند. این مشکلات معمولاً در دخترانی که تکامل سریع سینه دارند، دختران با سطح استرادیول بیش از 30pg/mL، دختران با سن کمتر از 6 سال و تمام پسران باید همیشه در نظر گرفته شوند. با این حال، هنوز معیار بالینی خاصی برای تصویربرداری مغزی وجود ندارد. برخی از پزشکان MRI را برای تمام کودکان دچار بلوغ زودرس مرکزی پیشنهاد می دهند. علل مستقل از گنادوتروپین همیشه در تشخیص افتراقی بلوغ زودرس مرکزی مورد توجه قرار می گیرند. در دختران، این موارد شامل تومورهای تخمدان، کیست های خودکار عملکردی تخمدان، تومورهای آدرنال feminizing، سندرم مک کون – آلبرایت و مصرف اگزون استروژن هستند. در پسران نیز، هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، تومور آدرنال، تومور سلول لیدیگ، تومورهای مولد گنادوتروپین کوریونی و بلوغ زودرس فامیلیال مردانه باید در نظر گرفته شوند.

درمان بلوغ زودرس

اساساً تمام پسرها و گروه عمده دخترها با بلوغ زودرس با پیشرفت سریع کاندید درمان بلوغ زودرس هستند. دخترها با بلوغ زودرس با پیشرفت آهسته ایدیوپاتیک مرکزی از نظر پیش آگهی قدی از درمان با آگونیست GnRH سودی نمی برند. بچه های SGA در معرض خطر بیشتری برای کوتاهی قد در بزرگسالی هستند و باید درمان جدی تری برای بلوغ زودرس دریافت کنند و احتمالاً به hGH هم نیاز پیدا می کنند. بعضی بیماران فقط نیاز به درمان روانپزشکی یا اجتماعی بلوغ زودرس دارند مثل کودکان با نیاز خاص و دخترهای کم سن در معرض خطر منارک زودرس.

مشاهدات انجام شده نشان داد سلولهای گنادوتروپیک هیپوفیز جهت رهایی گنادوتروپین نیاز به تحریک پالستایل GnRH دارند نه تحریک مداوم و این مطالب باعث شد ازآگونیست های GnRH در درمان بلوغ زودرس مرکزی استفاده شود. چون فرم ساختگی GnRH نسبت به فرم طبیعی آن قویتر است و طول اثر بیشتری در درمان بلوغ زودرس دارد، از این آگونیست های GnRH جهت desensitize کردن سلولهای گنادو تروپیک هیپوفیز به اثر تحریکی GnRH داخلی استفاده می شود تا مانع شروع بلوغ زودرس مرکزی شود. ترکیبات طولانی اثر آگونیست GnRH که غلظت سرمی دارو را هفته ها و ماهها ثابت نگه می دارند، گزینه مناسب برای درمان بلوغ زودرس هستند. در امریکا بیشترین ترکیبی که استفاده می شود، استات لوپرلاید با دوز 0.3-0.25mg/kg(حداقل7.5 میلی گرم) به صورت عضلانی هر 4 هفته است. سایر ترکیبات شامل دکاپیتیل(D-Trp6-GnRH) و استات گوسرین(Zoladex) است که در بقیه کشورها استفاده می شود. تجمع مایع استریل در محل تزریق شایعترین مشکل موضعی بلوغ زودرس است و در 3%-2 > بیماران دیده می شود.

از هیسترلین فرم زیرپوستی کاشتنی به مقدار 50 میلی گرم در درمان بلوغ زودرس مرکزی استفاده شده است. سایر گزینه های در دسترس درمان بلوغ زودرس شامل تزریق زیرپوستی لوپرلاید مایع یک یا دوبار در روز و فرم داخل بینی نفارلین به مقدار800mgbid ( که همگی آگونیست های GnRH هستند) می باشند.

خطر مصرف نامنظم دارو در تجویزهای روزانه و جذب متغیر دارو در فرم داخل بینی در روزهای مختلف خواص دراز مدت آنها در افزایش قد رامحدود کرده است. ترکیبات طولانی اثرترDepot-Luperolide با نیمه عمر 90 روز هنوز از FDA تأیید نگرفته اند. آنتاگونیست های GnRH نسبتاً جدید بوده و کاملاً بررسی نشده اند. آنتاگونیست های خوراکی GnRH هم در دست بررسی هستند. درمان بلوغ زودرس باعث کاهش سرعت رشد و رسیدن به سرعت رشد متناسب به سن می شود و بلوغ استخوانی را به تأخیر می اندازد. بعضی کودکان خصوصاً با سن استخوانی پیشرفته(درحدبلوغ) دچار کاهش رشد و توقف بلوغ استخوانی می شوند.

درمان بلوغ زودرس باعث افزایش قد نهایی شده ولی قد نهایی پس از بسته شدن اپی فیز تقریباً ISD کمتر از قد متوسط والدین می شود. در دخترها تکامل سینه اگر در مرحله تانر 2 تا 3 باشد پسرفت می کند. اغلب اندازه سینه در مرحله 3 به 4 بعد از تشخیص و درمان بلوغ زودرس تغییر نمیکند حتی ممکن است کمی بزرگ تر شود که علت افزایش بافت چربی بعد درمان در سینه هاست، در حالی که بافت گلاندولار کاهش می یابد و موهای پوبیس معمولاً حین درمان بلوغ زودرس تغییر نکرده یا با سرعت کمتری پیشرفت می کنند که نشانه افزایش تدریجی آندروژن های آدرنال است. قاعدگی اگر رخ داده باشد متوقف می شود، در سونوگرافی لگن اندازه تخمدان و رحم کاهش می یابد. در پسرها بافت بیضه کاهش می یابد، موهای پوبیس به طور متغیر در بلوغ زودرس پسرفت می کند و تعداد erection ها کم می شود. به جز کاهش برگشت پذیر متراکم استخوان هیچ عارضه جدی از آنالوگهای GnR در کودکان درمان شده دیده نشده است. اگر درمان بلوغ زودرس مؤثر باشد، غلظت هورمون های جنسی سرم به سطح قبل بلوغ می رسد. سطوحLH سرم و هورمون های جنسی با ادامه درمان سرکوب شده می ماند، ولی با قطع درمان بلوغ زودرس به سرعت رخ می دهد که معمولاً در سن تقویمی بلوغ است. در دخترها منارک و سیکلهای تخمک گذاری حدود 18 ماه(24-6) بعد از قطع درمان شروع می شوند. اضافه کردنhGH به آنتاگونیست های GnRH در کودکان با بلوغ زودرس افزایش قابل ملاحظه بلوغ استخوان و قدنهایی پیش بینی شده پایین استفاده می شود. درمان بلوغ زودرس ترکیبیhGH باGnRH قدنهایی را افزایش می دهد.

خواننده گرامی، پیشنهاد می شود مطالب زیر را جهت کسب اطلاعات بیشتر در زمینه بلوغ زودرس مطالعه فرمایید.