کتواسیدوز دیابتی

۱۰ مهر ۱۳۹۲

خانه » کتواسیدوز دیابتی

کتو اسیدوز دیابتی یا DKA اغلب متعاقب ابتلا به دیابت نوع 1(کودکان) رخ می دهد به گونه ای که 50 تا 70 درصد موارد جدید ابتلا به نوع 1 ابتدا با DKA مراجعه می کنند. در ضمن ابتلا به DKA در دیابت نوع 2 خیلی نادر است.

خصوصیات DKA یا کتو اسید دیابتی

قند خون مساوي يا بيش از 200 ميلي گرم در دسي ليتر

PH وريدي كمتر از 7/3 و بيكربنات زير 15 ميلي مول در ليتر

كتونمي و كتونوري

نکته:

در موارد زیر باید به کتواسیدوز دیابتی شک کنیم و سریعا به بیمارستان مراجعه کنیم چرا که یک اورژانس پزشکی است.

1- در کودکی که در هفته های اخیر پر ادراری و پر نوشی داشته و در چندروز اخیر قبل از مراجعه دچار یک بیماری ویروسی یا میکروبی تب دار توام با دل درد شده است و بدحال و بی قرار به نظر می رسد.

2- کودکی که توام با موارد بالا کاهش وزن واضح در هفته های اخیر به رغم اشتهای خوب داشته است.

3- دلدردی که به تشخیص ها و درمانهای متعارف پاسخ ندهد. بيماراني كه بصورت نسبي درمان شده و يا از چندين ساعت قبل مصرف مواد غذايي حاوي كربوهيدرات نداشته اند افزايش متوسط قند خون خواهند داشت (كتواسيدوز يوگليسميسك). علاوه بر دفع سديم از طريق ديورز، استفراغ ميزان سديم سرم بعلت هيپرگليسمي و هيپرليپديمي بصورت كاذب پايين نشان داده مي شود كه ميزان آن بايد محاسبه شود.

جبران آب و الكتروليت در کتو اسید دیابتی

بيماران مبتلا به DKA كاهش حجم خارج سلول بين 5 تا 10 درصد دارند. شوك در مبتلايان به DKA نادر است ارزيابي باليني كم آبي مشكل است اما در DKA متوسط كم آبي 7-5 درصد و در كم آبي شديد 10-7 درصد است.

كم آبي بيماران در عرض 36 تا 48 ساعت اصلاح شود.

در صورت نياز فوري به افزايش حجم داخل عروقي 20-10 ميلي ليتر نرمال سالين به ازاء هر كيلو وزن بدن در عرض 1 تا 2 ساعت انفوزيون شود.

در 4 تا 6 ساعت اول درمان كماكان از نرمال سالين استفاده شود.

بعد از آن از سديم با تركيب معادل نيم نرمال سديم، پتاسيم (كلرايد، فسفات، استات) و قند (در صورتيكه قند خون به كمتر از 300 ميلي گرم در دسي ليتر رسيده باشد) استفاده مي شود.

ميزان تجويز قند از سرم قندی (5 تا 12/5 درصد) متغيير خواهد بود.

كل مايعات تجويز شده به بيمار در 24 ساعت اول نبايد از 2 تا 1/5 برابر مقدار نگهدارنده بيشتر باشد.

افزودن برون ده ادراري به سرم بيمار منسوخ شده است.

انسولين و کتو اسید دیابتی

كتواسيدوز ديابتي بعلت كمبود نسبي و يا مطلق انسولين ايجاد شده است بنابراين براي پايين آمدن قند خون و توقف روند ليپوليز و كتوژنز بايد انسولين تجويز شود. انفوزيون دوز پائين انسولين جزيي از مراقبتهاي استاندارد مبتلايان به DKA است.

انسولين 1 تا 2 ساعت بعد از تجويز مايعات شروع مي شود.

دوز بولوز اوليه انسولين توصيه نمي شود (مگر درموارديكه تشخيص و درمان با تاخير بوده است) زيرا با افزايش خطر بروز ادم مغز همراه بوده است.

انسولين يا دوز 0.1 واحد براي هر كيلوگرم در ساعت انفوزيون مي شود .(50 واحد انسولين رگولار با 500 ميلي ليتر نرمال سالين مخلوط و در ساعت kg / 1ccانفوزيونمي شود).

انسولين به مقدار فوق تجويز تا PH به بيش از 7/3 و بيكربنات به بالاي 15 برسد ( اين زمان خيلي طولاني تر از زماني است كه قند بيمار طبيعي مي شود).

اگر بيمار حساسيت زياد به انسولين نشان داد (شيرخواران، مبتلايان به كماي هيپراسمولار و بعضي از مبتلايان به ديابت) دوز انسولين به kg / 05/0 در ساعت تقليل مي يابد.

براي اجتناب از هيپوگليسمي بعد از رسيدن قند خون به زير 300 به سرم دريافتي بيمار قند ( از 5 تا 12/5 درصد ) اضافه مي شود.

در اوايل شروع مايع درماني قند سريع افت مي كند ولي بعد ميزان افت قند خون در 35 تا 90 ميلي گرم در ساعت خواهد بود.

اگر پارامترهاي ( DKA، PH ، آنيون گاپ ) رو به بهبود نبود مجدداً بيمار، نحوه تهيه انسولين عفونت و …. را بررسي كنيد.

فراموش نكنيد هدف درمان DKA يوگلسيمك كردن بيمار نيست بلكه اصلاح اسيدوز ودفع كتوز است.

اصلاح الكتروليت برای کتو اسید دیابتی

بعد از حصول اطمينان از برقراري جريان ادرار و مختل نبودن فعاليت كليه ها و هيپركالميك نبودن بيمار پتاسيم به ميزان 40 ميلي اكي والان در ليتر تجويز مي شود.

درتمام طول مدت مايع درماني تجويز پتاسيم ادامه يابد. ممكن است از املاح كلرور، فسفات و استات آن استفاده شود. هر چند بيماران كمبود فسفر دارند ولي سودمندي باليني تجويز فسفر در كودكان به اثبات نرسيده است.

اصلاح اسيدوز برای کتو اسید دیابتی

با مايع و انسولين درماني اسيدوز بيماران اصلاح مي شود تجويز بيكربنات محدود به اسيدوز شديد (PH< 6.9)، كاهش قدرت انقباضي قلب و وازديلاتاسيون عروق محيطي وهيپركالمي شديد است. درصورت نياز kg / cc 2-1 در عرض 1 ساعت انفوزيون و در صورت لزوم تكرار شود.

درجريان درمان بايد نگران بروز عوارض بود.