علل هورمونی هیرسوتیسم

آندروژن ها توسط غدد تخمدان ها و فوق کلیوی در پاسخ به هورمونهای موضعی اختصاصی خود (به ترتیب) هورمون لوتئینیزه (LH) و هورمون آدرنوکورتیکوتروپ (ACTH) ترشح می شوند. استروئیدهای اصلی در گردش که در علل هورمونی هیرسوتیسم نقش دارند، شامل تستوسترون، آندروستن دیون، دی هیدراپی آندروسترون (DHEA) و فرم سولفاته ی آن (DHEAS) هستند. به طور طبیعی تخمدان و غدد آدرنال در تولید تستوسترون سهم یکسانی دارند. حدوداً نیمی از تستوسترون کل از ترشح مستقیم غده ای و مابقی از تبدیل محیطی آندروستن دیون و DHEA منشأ می گیرند.

تستوسترون و هیرسوتیسم

با وجود این که تستوسترون مهمترین آندروژن جریان خون است، (در واقع) در اثر بخشی در هیرسوتیسم عامل ما قبل آخر می باشد، تستوسترون توسط آنزیم ۵-آلفا- ردوکتاز که در واحد پیلوسباسه (PSU) قرار دارد به هورمون قوی تری موسوم به دی هیدروتستوسترون (DHT) تبدیل می شود. DHT تمایل بیشتری به گیرنده های آندروژنی داشته و دیرتر از گیرنده ی جدا می شود. تولید موضعی DHT به آن اجازه می دهد که به عنوان اولین میانجی فعالیت آندروژنی در واحد پیلوسباسه عمل کند.

دو ایزوآنزیم ۵-آلفا- ردوکتاز وجود دارد: نوع ۲ آن در غده ی پروستات و فولیکولهای مو وجود دارد، در حالی که نوع ۱ به صورت اولیه در غدد سباسه موجود می باشد.

علاوه بر اندازه گیری سطوح خونی تستوسترون و DHEAS، اندازه گیری سطوح آزاد (یا غیر متصل) تستوسترون نیز مهم است. آن جزئی از تستوسترون که متصل به پروتئین های ناقل آن [(گلوبولین متصل شونده به هورمونهای جنسی (SHBG)] نیست از نظر بیولوژیکی قابل دسترس برای تبدیل به DHT و اتصال به گیرنده های آندروژن می باشد. هیپرانسولینمی و یا افزایش آندروژن باعث کاهش تولید کبدی SHBG میشود، که در نتیجه سطوح تستوسترون تام به میزان بیشتر از محدوده طبیعی به نظر می رسد، در صورتی که میزان تستوسترون آزاد بسیار بیشتر افزایش یافته است، با وجود اینکه بعد از یائسگی تولید آندروژن (تستوسترون) توسط تخمدان کاهش می یابد، تولید استروژن تخمدان در مقادیر بیشتری کاهش می یابد و غلظت SHBG افت می کند. در نتیجه باعث افزایش نسبی در میزان نسبی تستوسترون آزاد می شود و ممکن است منجر به تشدید هیرسوتیسم بعد از یائسگی گردد.

سطح تستوسترون تام و پایه پلاسما به مقدار بیش از ۱۲nmol/L (بیش از ۳/۵ng/mL) معمولاً بیانگر تومور مردانه ساز می باشد، در حالی که مقادیر بیش از ۷nmol/L (بیش از ۲ng/ml) تنها مطرح کننده این شرایط است. سطح پایه ی DHEAS بیش از ۱۸/۵ µmol/L بیانگر یک تومور آدرنال است. با وجود اینکه DHEAS به عنوان یک نشانگر حاکی از افزایش غالب آندروژن آدرنال است، مشاهده افزایش خفیف DHEAS در زنان مبتلا به PCOS نامتعارف نیست. چنانچه ارزیابی هیرسوتیسم و سطوح هورمونی احتمال وجود توده ی آدرنال یا توده ی تخمدانی را مطرح کنند، توموگرافی کامپیوتری (CT) یا تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) به منظور تعیین محل توده آدرنال باید انجام شود و استفاده از سونوگرافی به منظور تعیین توده ی تخمدانی کفایت می کند.

تخمدان پر کیست

تخمدان پر کیست PCOS شایعترین علت افزایش آندروژن تخمدانی است. با این حال افزایش نسبت LH به هورمون محرک فولیکولی که از ویژگی های اختصاصی بیماران به دقت مطالعه شده ی مبتلا به PCOS می باشد، در حدود نیمی از زنان، به علت ترشحات ضربانی گنادوتروپین ها، دیده نمی شود. چنانچه سونوگرافی ترانس واژینال انجام شود، تخمدان های بزرگ با استرومای افزایش یافته را در بسیاری از زنان مبتلا به PCOS نشان می دهد. هر چند ممکن است تخمدان پلی کیستیک در زنان بدون ویژگی های بالینی و آزمایشگاهی PCOS یافت شود. هر چند با توجه به مطالعات محدود، می توان از آزمون آگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین به منظور تشخیص اختصاصی هیپرآندروژنیسم تخمدانی استفاده کرد. سطوح بالای ۱۷ هیدروکسی پروژسترون بعد از تجویز ۱۰۰ میکروگرم نافارلین یا ۱۰ میلگرم گرم لوپرولید به طور زیرجلدی به طور بالقوه برای هیپرآندروژنیسم تخمدانی تشخیصی است.

کم کاری آدرنال

با توجه به این که آندروژن های آدرنال به راحتی توسط دوزهای پایین گلوکوکورتیکوئید سرکوب می شود، تست سرکوب آندروژن توسط دگزامتازون در تمایز بین تولید بیش از حد آندروژن توسط تخمدان و یا آدرنال مفید است. یک نمونه ی خونی قبل و بعد از تجویز دگزامتازون (۰٫۵ میلی گرم خوراکی هر ۶ ساعت تا ۴ روز) گرفته می شود. سرکوب تستوسترون آزاد تا رسیدن به حد طبیعی بیانگر منشاء تخمدانی است. در مواردی که ظن بالینی به سندرم کوشینگ وجود دارد، تست شبانه مهار ۱mg دگزامتازون، همراه با اندازه گیری کورتیزول سرم ساعت ۸ صبح مفید خواهد بود. CAH (هیپرپلازی مادرزادی آدرنال) غیر کلاسیک که بیشتر در نتیجه ی کمبود ۲۱ هیدروکسیلاز ایجاد می شود، می تواند به دلیل ناهنجاری های اتوزومی مغلوب در دیگر آنزیم های استروئیدژنیک ضروری در ساخت کورتیکواستروئید آدرنال، نیز دیده شود. به علت نقص آنزیمی، غده آدرنال نمی تواند به طور مؤثر گلوکوکورتیکوئید (مخصوصاً کورتیزول) ترشح کند.

این مسئله باعث کاهش فیدبک منفی مهار ACTH می شود که منجر به هیپرپلازی جبرانی آدرنال و تجمع پیش سازهای استروئیدی تبدیل شونده به آندروژن می گردد. کمبود ۲۱ هیدروکسیلاز را می توان توسط اندازه گیری صبحگاهی سطح ۱۷ هیدروکسیی پروژسترون کمتر از ۶ nmol/L (تولیده شده در فاز فولیکولی) رد کرد. به صورت جایگزین کمبود ۲۱ هیدروکسیلاز را می توان با اندازه گیری علل هورمونی هیرسوتیسم و ۱۷ هیدروکسی پروژسترون ۱ ساعت بعد از تجویز ۲۵۰ میکروگرم از ACTH صناعی (Cosyntropin) وریدی تشخیص داد.

خواننده گرامی، پیشنهاد می شود مطلب ” درمان هیرسوتیسم ” را جهت کسب اطلاعات بیشتر در زمینه هیرسوتیسم مطالعه فرمایید.

منبع: کتاب غدد و متابولیسم