مقدمه و تعریف دیابت
دیابت شیرین بیماری غددی- متابولیکی مزمنی است که مشخصه آن افزایش قند خون به علت کمبود ترشح، یا اختلال در عمل کرد انسولین، و یا هر دو میباشد.
تقسیم بندی دیابت
دیابت را به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم بندی میکنند
الف) دیابت اولیه یا دیابت بدون علت یا دیابت چند ژنی(پلی ژنیک)
در این حالت فرد بدون بیماری زمینهای سیستمیک، افزایش قند خون داردکه یا به علت کاهش مقدار انسولین و یا به علت کاهش عمل انسولین است.
این نوع دیابت خود به سه زیرگروه تقسیم میشود
دیابت نوع یک
اختلال ناهمگنی است که در اثر تخریب خودایمنی سلولهای بتای پانکراس، کمبود مطلق انسولین به وجود میآید.
دیابت نوع دو
بیشتر در بالغین دیده میشود و با اینکه میزان ترشح انسولین کافی است اما مقاومت در برابر عمل انسولین وجود دارد ولی با تداوم بیماری این بیماران نیز دچار کمبود انسولین می شوند .
دیابت نوع بالغین در کودکان(MODY)
یک اختلال اتوزوم غالب به علت غیرطبیعی بودن ساختمان انسولین است و علائم خفیف تا متوسط دارد.
ب) دیابت ثانویه
در جریان یک بیماری سیستمیک، لوزالمعده آسیب دیده و باعث افزایش قند خون میشود که از این گروه میتوان به فیبروزسیستیک، دیابت ناشی از سوء تغذیه و یا مصرف داروها و مواد شیمیایی، پانکراتیت مزمن، اختلالات هورمونی مانند آکرومگالی یا سندرم کوشینگ اشاره کرد.
اپیدمیولوژی(همه گیر شناسی) دیابت نوع یک، ۱۰ درصد تمام موارد بیماران دیابتی را تشکیل میدهد و یکی از شایعترین بیماریهای مزمن در دوران کودکی است حدود ۴۰میلیون نفر در جهان مبتلا به این نوع دیابت میباشند. شیوع آن در نقاط مختلف جهان متفاوت است مثلا شیوع ان در فنلاند ۴۰۰ برابرپاکستان هست . ولی بطور متوسط از هر ۳۰۰ کودک در جهان یک نفر به این بیماری مبتلا میشود. این بیماری در سنین ۵تا۷ سالگی و سنین بلوغ شایعتر است، که احتمالاً در سنین ۵ تا۷ سالگی به خاطر شروع مدرسه و تماس با بیمار ی های عفونی و در هنگام بلوغ به علت تغییرات هورمونی است(هورمونهای استروئیدی برعکس انسولین عمل میکنند).شیوع بیماری در پاییز و زمستا ن بیشتر است
سبب شناسی و پاتوژنز
سه عامل عمده در ایجاد دیابت نوع یک دخالت دارند:
- عوامل ارثی:داشتن HLAخاص مانند HLADR4و HLADR 3که شانس ابتلا به دیابت را افزایش میدهند. داشتن همزمان این دو آنتی ژن با هم احتمال ابتلا به دیابت را ۷ تا ۱۰ برابر میکند
- عفونتهای ویروسی: ویروسهایی مانند اوریون، هپاتیت، کوکساکی و سرخچه میتوانند در ایجاد دیابت نوع یک نقش داشته باشند. مکانیسم تخریب سلولهای بتا توسط ویروسها میتواند با یکی از سه حالات زیر قابل توجیه باشد:
- ویروسها ممکن است سبب ضایعه سلولهای بتا شوند و این ضایعه به نمایان شدن یا تغییر ماهیت یافتن آنتی ژن هایی منجر شود که قبلاً نهفته بوده اند.
- ویروس ممکن است حاوی آنتی ژن هایی مشابه آنتی ژنهای سلولهای بتا باشد. بنابراین آنتی بادیهای ایجاد شده علیه ویروس با آنتی ژنهای مشابه که در روی سلولهای بتا قرار دارند عکس العمل نشان میدهند و در نتیجه سلولهای بتا را از بین میبرند
- ویروسها بصورت نهفته در سلولهای بتا باقی میمانند و بتدریج سبب از بین رفتن آنها میشوند
۳٫نقش خودایمنی: وجود بیماریهای خود ایمنی دیگر مانند آدیسون و تیروئیدیت هاشیموتو و همچنین غیرطبیعی بودن تعداد و عمل لنفوسیتهای T در آغاز بیماری، گویای دخالت نقش ایمنی در روند ایجاد دیابت نوع یک است.
عوامل محیطی نیز در ایجاد دیابت نوع یک نقش دارند. استفاده از شیر مادر بروز دیابت را کم میکند در حالیکه فیبروزامین، استفاده از غذاهای کنسروی (به علت وجود مواد نگهدارنده) و استفاده از شیر گاو در شش ماهه اول زندگی بروز دیابت را زیاد میکنند.
مداخله های آزمایشی
با افزایش توانایی پیش بینی دیابت، مداخله های آزمایشی از معالجه کردن موارد جدید به سمت شناسایی افرادی که احتمال ابتلا آنها زیاد میباشد، تغییر کرده است. یکی از اشکالات اصلی مداخله های آزمایشی مؤثر این است که با افزایش دقت پیشگویی ایجاد دیابت، امکان مداخله درمانی مؤثر کمتر میشود. مطالعات قدیمی با هدف درمان بیماران تازه تشخیص داده شده با داروهای سرکوب گر سیستم ایمنی طراحی میشدند، در حالی که هدف از بررسی های اخیر جلوگیری از پیدایش دیابت در افرادی است که شانس زیادی برای ابتلاء دارند. استفاده از سیکلوسپرین، آزاتیوپرین، انسولین با دوز بالا در ایجاد بهبودی طولانی مدت در بیماران تازه مبتلا، ناموفق بوده است. مصرف نیکوتینامید، که به عنوان آنتیکسیدان عمل میکند و مانع تخریب خودایمنی سلولهای بتا میشود، نیز در کاهش انسیدانس دیابت نوع ۱، بی تاثیر است. امروزه سعی بر این است که بجای داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی از داروهای با خطر کمتر استفاده شود و درمان در مراحل زودتر بیماری شروع گردد.
تشخیص
علائم بالینی: سه پایه بالینی دیابت عبارتند از پرادراری، پرنوشی و پرخوری. در کودکان سومین جزء این سه پایه کلاسیک یعنی پرخوری اغلب وجود ندارد. زیرا تولید کتوز سبب بی اشتهائی میشود. بطور کلی علائم دیابت ناشی از افزایش قند خون به مدت طولانی میباشند. زمانی که غلظت قند خون از حد آستانه باز جذب کلیوی بگذرد پرادراری و یا ادرار شبانه متناوب شروع میگردد. با ادامه تخریب سلولهای بتا، افزایش قند خون شدید میشود و بدنبال آن تشدید پرادراری، اغلب توام با شب ادراری و پرنوشی ایجاد میشود. از دست رفتن کالری از طریق ادرار سبب پرخوری جبرانی و کاهش وزن میگردد. سرانجام کمبود انسولین، کم آبی، و افزایش کتوز سبب ایجاد کتواسیدوز میشود. در ۲۰ تا ۴۰ درصد موارد، دیابت کودکان بصورت کتو اسیدوز تشخیص داده میشود. بندرت دخترهای نوجوان، به علت دفع مزمن گلوکز در ادرار ، دچار واژینیت قارچی میشوند. در شیرخواران و نوپایان دیاپرراش(سوختگی ناحیه تناسلی) قارچی راجعه نیز می تواند از تظاهرات نادر دیابت باشد.
تشخیص دیابت با یکی از سه حالات زیر قطعی میشود:
۱- وجود علائم دیابت بعلاوه بالاتر بودن گلوکز تصادفی پلاسما از ۲۰۰ میلیگرم در دسی لیتر
۲- گلوکز پلاسمای ناشتا مساوی یا بیشتر از ۱۲۶ میلیگرم در دسی لیتر
۳- میزان گلوکز پلاسما در ساعت دوم تست خوراکی تحمل گلوکز مساوی یا بیشتر از ۲۰۰ میلیگرم در دسی لیتر.
اختلال تحمل گلوکز بصورت زیر مطرح میگردد
قند خون ساعت دوم تست خوراکی تحمل گلوکز(قند خون دو ساعت پس از صرف صبحانه پرکربوهیدرات) مساوی یا بیشتر از ۱۴۰ اما کمتر از ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر گلوکوزوری کلیوی میتواند نشانه دیابت باشد اما باید توجه داشت که در برخی موارد مانند سندرم فانکونی ، سیستینوز و سایر اختلالات توبولهای کلیوی در اثر مسمومیت شدید با فلزات سنگین یا داروها نیز گلوکوزوری دیده میشود. همچنین این حالت ممکن است به صورت یک اختلال مادرزادی منفرد باشد. استرس ناشی از بیماری به ویژه در گروه سنی نوپایان، میتواند با افزایش قند خون همراه باشد. سطح گلوکز معمولاً از۳۰۰تا۴۰۰ میلیگرم در دسی لیتر بالاتر نمیرود. این حالت در حمله آسم، بستری شدن طولانی مدت در بیمارستان یا بیماریهای سخت به وجود میآید که معمولاً گذراست.
درمان دیابت نوع یک
بیماران تازه مبتلا و نیز کودکان و نوجوانانی که بیماری آنها با کتواسیدوز آغاز میشود برای تثبیت وضعیت متابولیسمی و شروع درمان با انسولین، باید در بیمارستان بستری گردند. درمان بیماران دیابتی از سه جزء تشکیل شده است.
۱- آموزش
۲- انسولین
۳- تغذیه
۴- ورزش
درمان با انسولین
انسولین اساس درمان دیابت نوع یک را تشکیل میدهد. با تشخیص این نوع دیابت، درمان زیر جلدی با انسولین باید بدون درنگ شروع شود. درجدول زیر مشخصات فرآورده های انسولین آورده شده است. زمان عمل فرآوردههای انسولین از بیماری به بیمار دیگر تفاوت قابل ملاحظه دارد. بنابراین پاسخ هر بیمار باید جداگانه ارزیابی شود. اگر سلولهای بتای لوزالمعده کاملاً از بین بروند و انسولین درونی بدن وجود نداشته باشد نیاز کلی روزانه به انسولین تقریباً ۱ واحد به ازای هر کیلوگرم از وزن است. در زمان تشخیص دیابت هنوز مقدار قابل توجهی از ذخیره ترشحی انسولین باقی مانده است. بنابراین به منظور جلوگیری از افت قند خون، در ابتدامیزان انسولین را باید کمتر در نظر گرفت. در شیرخواران به علت حساسیت بیشتر به انسولین و عدم توانایی آنها برای بیان علائم افت قند خون شروع درمان بامیزان کمتری از انسولین آغاز می شود. درهنگام بلوغ به علت اثر هورمونهای جنسی و کاهش حساسیت به انسولین میزان نیازبه انسولین افزایش می یابد و پس از بلو غ این میزان به ۱ واحد به ازای هر کیلوگرم از وزن در روز کاهش مییابد.
اگر در سال نخست پس از آغاز دیابت روزانه به بیش از یک واحد و پس از آن به بیش از ۲ واحد انسولین به ازای هر کیلوگرم وزن بدن نیاز باشدباید به مقاومت به انسولین یا پدیده سوموژی مشکوک شد.
مشخصات فرآورده های انسولین
CSII:یعنی تزریق انسولین با پمپ انسولین
روشهای درمان انسولین
الف_ روش ۲ تزریق در روز
ساده ترین روش تجویز انسولین تزریق مقادیر معینی از آن در مواقع مشخصی از شبانه روز می باشد . در این روش از مخلوط انسولین رگولار وNPHاستفاده میشود. مقدار کلی انسولین مورد نیاز طی دو تزریق، قبل از صبحانه و قبل از شام، به کودک تزریق میگردد . شیوه صحیح آماد ه سازی و روش تزریق باید به بیمار و والدین او آموزش داده شود. در این روش دوسوًم مقدار کلی انسولین ۳۰ دقیقه قبل از صبحانه ویک سوم بقیه ۳۰ دقیقه قبل از شام تزریق میگردد. دوسوم انسولین قبل ا ز صبحانه ازNPHویک سوم آن از رگولار میباشد.
معمولاً نصف انسولین قبل از شام بصورتNPHو نصف دیگر بصورت رگولار در نظر گرفته میشود.
ب) روش بولوس– پایه(روشMDI)
در این روش سعی بر این است که تزریقات انسولین شباهت بیشتری به نحوه ترشح فیزیولوژیک نرمال انسولین در بدن داشته باشند. از روش بلوس- پایه به ۲ صورت استفاده میشود: تزریقات مکرر روزانه و تزریق مداوم زیر جلدی انسولین توسط پمپ.
۱- روش تزریقات مکرر روزانه(MDI)
- در این روش برای تامین انسولین پایه، از انسولین گلارژین(لانتوس)، و قبل از هر وعده غذا از انسولین لیسپرو، آسپارت، و یا رگولار به عنوان بلوس استفاده میشود.
- به دلیل اینکه اکثر بیماران قبل از استفاده از این روش، از روش ۲ نوبت تزریق در روز استفاده میکرده اند، دوز کلی انسولین مصرفی مشخص است.
- در روش بلوس- پایه مقدار انسولین مورد نیاز ۷۵ تا ۸۰ درصد دوز روزانه قبلی است، زیرا در این روش میزان نیاز اکثر بیماران کمتر است. و با دوز رژیم درمانی قبلی در معرض هیپوگلیسمی قرار میگیرند.
- دوز پایه، نصف دوز جدید میباشد که بصورت انسولینگلارژین ، قبل از خواب تزریق میشود. نصف بقیه به صورت بلوس قبل از غذا ،یعنی قبل از صبحانه، ناهار و شام تزریق میگردد
- انسولین لیسپرو یا آسپارت باید در فاصله ۱۵ دقیقه قبل از غذا تزریق گردد، اما به علت اینکه شروع اثر آنها بسیار سریع است، میتوان آنها را تا ۱۵ دقیقه بعد از غذا نیز تزریق کرد.
- بهتر است انسولین رگولار ۳۰ تا ۴۵ دقیقه قبل از غذا تزریق شود.
- در این روش میزان انسولینگلارژین، براساس غلظت قند خون در طول شب و قبل از صبحانه تنظیم میگردد . بیمارانی که در تنظیم قند خون ناشتا و یا در کنترل افت شبانه قند خون مشکل دارند باید از تزریق انسولین گلارژین قبل از خواب استفاده نمایند
۲- تزریق مداوم زیر جلدی انسولین ( استفاده از پمپ انسولین):
معمولاً زمانی که به کمک روش تزریقات مکرر نتوان قند خون را بطور مطلوب کنترل نمود، از پمپ انسولین استفاده میشود. در این روش فقط ازانسولین کوتاه اثر یا سریع الاثر استفاده میگردد
پمپ انسولین در طول شبانه روز، مقدار ثابتی از انسولین را بصورت انسولین پایه در بدن تزریق مینماید. پمپ های پیشرفته امروزی، برای مقادیرمتفاوت انسولین پایه مورد نیاز در طول روز یا شب قابل تنظیم هستند. در این پمپ ها قابلیت تنظیم انسولین قبل از غذا حتی تایک دهم واحد نیز امکان پذیر میباشد.
با استفاده از پمپ، خطر ایجاد افت قند خون شدید کاهش مییابد. بررسیها نشان دادهاند که پس از شروع استفاده از پمپ، میزان نیاز به انسولین در طول شبانه روز حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد کم میشود و اغلب کنترل قند خون بهتر میگردد
در روش استفاده از پمپ، به ۲ صورت انسولین مورد نیاز به بدن میرسد:
- انسولین پایه
- انسولین بلوس
حدود ۵۰ درصد از مقدار انسولین مورد نیاز در طول شبانه روز بصورت پایه و بقیه آن بصورت انسولین قبل از غذا تزریق میگردد. ۱۵ درصد قبل ازصبحانه، ۲۰ درصد قبل از ناهار و۱۵درصد قبل از شام. بلوس قبل از غذا باید ۲ تا ۳ ساعت بعد از غذا خوردن، قند خون را به حد قبل از صرف غذاکاهش دهد.
میزان نیاز بدن به انسولین در ساعات ۱ تا ۳ بامداد ۲۰ درصد کمتر از ساعات ۵ تا ۷ بامداد است. در پمپ هائی که قابلیت تنظیم دوز پایه را درساعات مختلف شبانه روز دارند، میتوان جهت پیشگیری از افت قند خون شبانه، میزان انسولین پایه را در ساعات ۱۱ شب تا ۳ بامداد کمتر نمود. اگر بیمار دچار مشکل افزایش قند خون صبحگاهی باشد، میتوان مقدار انسولین پایه رابه میزان یک دهم تا دو دهم واحد در ساعت بین ساعات ۳ تا ۷ بامداد افزایش داد.
در صورت استفاده از انسولین رگولار، تزریق نیمساعت قبل از صرف غذا و در صورت استفاده از انسولین لیسپرو یا آسپارت، تزریق بلافاصله قبل از صرف غذا انجام میشود.
پدیده داون و پدیده سوموجی
پدیده داون: در بعضی ازبیماران در ساعات اولیه بامداد، به علت ترشح شبانگاهی هورمون رشد، نیاز به انسولین افزایش مییابد. این پدیده باکاهش اثر انسولینNPHشامگاهی است، اما ممکن است در نیمه شب، در زمان حداکثر اثر آن، افت قندخون ایجاد شود. لذا بهتر است انسولینNPHشامگاهی بجای قبل از شام ، قبل از خواب تزریق گردد.
پدیده سوموجی: به آن افزایش قند خون واکنشی نیز میگویند. در این حالت، حداکثر فعالیت انسولینNPHشامگاهی، سبب کاهش قند خون درنیمه های شب میشود. آزاد شدن هورمونهای ضد انسولینی سبب افزایش بیش از حد قند خون و هیپرگلیسمی صبحگاهی می گردد. کم شدنفعالیت انسولین و پدیده داون نیز ممکن است در ایجاد این پدیده نقش داشته باشند در مواردی که مقدار انسولین شبانگاهی نسبت به وزن بیمار از حد قابل انتظار بیشتر باشد، بویژه اگر مقدار آن در مقایسه با انسولین صبحگاهی بطور نامتناسب بالا باشد، باید پدیده سوموجی را در نظر داشت. با اندازه گیری قند خون در ساعت ۳ بامداد و یافتن کاهش قند خون میتوان این پدیده را ثابت نمود.
اهمیت تشخیص پدیده سوموجی از این جهت است که پاسخ مناسب در مقابل افزایش قند خون صبحگاهی، عکس حالت معمول میباشد. یعنی،میزان انسولینNPHشامگاهی باید به قدر کافی کاهش یابد که در نیمه شب افت قند خون ایجاد نشود.
پیگیری قند خون و کنترل میزان انسولین: قند خون بیمار ۴ نوبت در روز بررسی میشود که هر کدام حداکثر عملکرد انسولین رگولار وNPHقبل از صبحانه و شام را تعیین میکنند.
- اگر قند خون قبل از صبحانه خارج از محدود طبیعی باشد تغییر۱۰تا۱۵درصدNPHقبل از شام لازم است.
- اگر قند خون قبل از ناهار خارج از محدود طبیعی باشد تغییر۱۰تا۱۵درصدرگولار قبل از صبحانه لازم است.
- قند خون قبل از شام تحت تاثیرNPHقبل از صبحانه میباشد
- قند خون قبل از خواب تحت تاثیر انسولین رگولار قبل از شام است.
- کودکان دیابتی باید بطور منظم معمولاً هر سه ماه یکبار از نظر بالینی، آزمایشگاهی و نیز از نظر روانی – رفتاری مورد ارزیابی قرارگیرند.
تغذیه
کالری مورد نیاز برای این بیماران مانند افراد سالم همسن، هموزن و همجنس خود میباشد. تغذیه باید طوری باشد که کالری مورد نیاز بدن ر اتامین کند اما باعث افزایش یا کاهش قند خون نیز نشود. میزان کالری مورد نیاز بیماران دیابتی مانندافراد سالم، بر حسب سطح بدن یا وزن آنهاتعیین میشودد۵۵رصد از کالری به صورت کربوهیدرات، ۳۰ درصد از چربی و ۱۵ درصد از پروتئین تامین میگردد. حدود ۷۰ درصد کربوهیدرا ت باید به صورت پلی ساکارید باشد.
از آنجا که خوردن قندهای ساده و ساکاروز(قندوشکر معمولی) سریعاً قند خون را بالا میبرد، بهتر است در غذای روزانه این بیماران حدود ۵۰ گرم فیبرنیزموجود. باشد. این ماده هم جذب کربوهیدرات را به تاخیر میاندازد و هم جذب کلسترول را کم میکند. چربی باید طوری انتخاب شود که نسبت چربیهای غیراشباع به اشباع یک نیم به۱ باشد . با استفاده از رو ش های ساده از قبیل جایگزین کرد ن مارگارین به جای کره معمولی، مصرف روغن گیاهی به جای روغن حیوانی در طبخ غذا، مصرف گوشت بدون چربی گاو، گوساله، بوقلمون، مر غ وماهی به جای گوشت خوک یاگوشت پر چرب گاو مقصود فوق بر آورده میشود.
میزان کالری مورد نیاز را میتوان طوری تقسیم نمود که ۲۰ درصد با صبحانه، ۲۰ درصد با ناهار، ۳۰ درصد با شام، و ۱۰ درصد با هر یک از میا ن وعده های بین صبح و ظهر، عصرانه، و قبل از خواب تامین شود.
ورزش: در بیماران دیابتی ضرورتی به محدود کردن ورزش وجود ندارد حتی بایستی آنها را به ورزش کردن تشویق کرد. البته ورزش ممکن است ۲ عارضه داشته باشد:
۱- کاهش قند خون، در بیمارانی که میزان مناسب انسولین دریافت میکنند به هنگام ورزش به علت افزایش جذب انسولین از محل تزریق، افزایش گیرنده های انسولین و سرانجام جذب زیاد گلوکز توسط ماهیچه، قند خون کاهش پیدا میکند. برای پیشگیری از این قضیه: بایستی روزهایی که بیمار ورزش میکند میزان انسولین ۱۰ درصد کاهش یابد و یا میزان کربوهیدرات مصرفی بیشتر شود. باید در نظر داشت که خطر افت قند خون در ساعات اولیه پس از ورزش خواهد بود. اثر ورزش حداقل برای ۸ تا ۱۰ ساعت باقی میماند. لذا بدنبا ل ورزش سنگین مانند فوتبال، جهت پیشگیری از کاهش شبانه قند خون باید از مقدار انسولین قبل از شام به میزان ۲ تا ۴ واحد کاسته شود .
۲-کتواسیدوز، در کسانی که انسولین را به میزان مناسب مصرف نمی کنند ورزش، مانند یک استرس، باعث افزایش هورمو ن های ضد انسولینی شده و سبب افزایش قند خون و کتواسیدوز میشود. توصیه میشود که از انجام فعالیت های ورزشی در زمان کمبود انسولین یعنی وجود کتون در ادرار یا قند خون بیش از ۲۷۰ میلی گرم در دسی لیتر اجتناب شود. در غیر اینصورت خطر ایجاد کتواسیدوز وجود دارد:
۳- در این شرایط جهت پایین آوردن قند خون باید مقداری انسولین رگولار اضافی تزریق شود و تا پایین نیامدن قند خون ، حداقل به مدت ۲ تا ۳ ساعت، از انجام ورزش خودداری گردد.
پیگیری بیماران
کودکان دیابتی باید بطور منظم معمولاً هر سه ماه یکبار از نظر بالینی، آزمایشگاهی و نیز از نظر روانی – رفتاری مورد ارزیابی قرار گیرند در معاینه بالینی به نکات زیر باید توجه شود:
۱-قد و وزن : در هر بار ویزیت باید قد و وزن بیماران اندازه گیری شود، علل کافی نبودن رشد قدی به ترتیب عبارتند از:
- بدی کنترل بیماری
- کم کاری خودایمنی تیروئید
- بیماری سلیاک
- بی اشتهایی عصبی
به مسئله کاهش و یا اضافه وزن بیش از حد نیز باید توجه داشت
۲-معاینه تیروئید: در ابتدای بیماری باید میزان آنتی بادیهای تیروئید اندازه گیری شود و در صورت مثبت بودن، سالانه میزانTSHکنترل گردد. علاوه براین، در تمام کودکان دیابتی باید هر۱تا۲سال میزانTSHو نیز در صورت پیدایش بزرگی تیروئید و یا شک به اختلال عملکرد غده تیروئید در معاینه بالینی، کار تیروئید مورد ارزیابی قرارگیرد. باید توجه داشت که افتقندخونراجعهویاافزایشقندخونراجعه غیرقابلتوجیهمیتوانندبهترتیبعلایمظریفیازکمکاریو یاپرکاریتیروئیدباشند
۳-وجود تغییرات لیپودیستروفیک: این تغییرات بیشتر بصورت لیپوهیپرتروفی و کمتر بصورت لیپوآتروفی دیده میشوند. وجود لیپوهیپرتروفی(افزایش چربی در محل تزریق) نشانهآناستکهدریکمحلتزریقاتمکررصورتگرفتهاست، که منجر به جذب ناکافی انسولین و عدم کنترل قند خون میشود. برای درمان لیپوآتروفی، اگر از نظر زیبایی برای بیمار ناراحت کننده باشد، میتوان مستقیماً فرآوردههای انسولینی بسیار خالص را در مناطق مبتلاتزریق نمود، که احتمالاً از طریق افزایش سنتز موضعی بافت چربی سبب برطرف شدن آتروفی میگردد
۴-محدودیت حرکات مفصلی: این عارضه از مفاصل متاکارپوفالانژیال یعنی مفاصل بین کف دست وانگشتان و اولین مفصل بین بند انگشتی انگشت پنجم شروع شده وبطرف سایر مفاصل پیشرفت مینماید. بین وجود این عارضه و شدت آن و شیوع و شدت عوارض میکروواسکولار ارتباط قابل ملاحظه وجود دارداحتمالپیدایشرتینوپاتی،نفروپاتی،نوروپاتی در بیمارانی که این عارضه را دارند ۴ برابر آنهائی است که به این عارضه مبتلا نیستند.
۵-فشارخون: فشارخون سیستولیک بالای ۱۳۰ و دیاستولیک بالای ۸۰ میلی لیتر جیوه و نیز در کودکان خردسال اگر فشار خون از صدک ۹۵برای سن آنها بالاتر باشد، نیاز به درمان دارد.
۶-دیدن ته چشم: توصیه میشود درکودکانی که حداقل ۵ سال از بیماری دیابت آنها گذشته است و نیز در نوجوانان وبزرگسالان هر سال ته چشم آنها از نظرپیدایش علائم رتینوپاتی(اسیب شبکیه) معاینه گردد.
۷-تعیینSMR: در نوجوانان بایدمرحله بلوغی درچسر ودختر مشخص شود.
۸-معاینه عصبی: در هربار ویزیت باید معاینه عصبی کامل انجام شود. شایعترین تظاهر نوروپاتی محیطی از بین رفتن قرینه حس لامسه درقسمتهای دیستال(انتهایی) پاها می باشد. یافته های زودرس میتواند شامل کاهش یا از بین رفتن رفلکسهای تاندونی عمقی، بویژه رفلکس آشیل وکاهش حس ارتعاش در مچ پاها باشد.
۹-معاینه پاها: در هر نوبت ویزیت باید پاها از نظر ضایعه پوستی، ناخنهائی که به داخل گوشت پا فرو رفته اند، وعفونت مورد معاینه قرار گیرند.
ارزیابی هایی آزمایشگاهی دردیابت
در ارزیابی آزمایشگاهی باید مسائل زیر را در نظر داشت:
۱- ملاحظه نتایج ثبت شده اندازه گیری های شخصی(SMBG )قند خون : توصیه میشود که قند خون بیمار ۳ تا ۴ نوبت در روز کنترل گردد، یعنی قبل از صبحانه، قبل از ناهار ، قبل از شام و قبل از خواب. در ابتدا، در بیمارستان و در طول دو هفته اول پس از ترخیص باید قند خون در ساعت ۳بامداد، به منظور رد کردن پدیده سوموجی و پدیده داون، نیز اندازه گیری شود. هدف این است که قند خون در محدوده قابل قبولی باشد. در جدول زیر محدوده قابل قبول قند خون قبل و بعد از غذا و نیز میزانHbA1cدر سنین مختلف آورده شده است.
محدوده قابل قبول قندخون قبل و بعد از غذا و میزان HbA1Cدر سنین مختلف:
۳- اندازه گیریHbA1C: اندازه گیری این ماده نمایانگر متوسط غلظت قند خون طی ۲ تا ۳ ماه گذشته میباشد. مقدارHbA1Cبصورت درصد هموگلوبین کلی بیان میشود. در افراد غیر دیابتی میزان آن زیر ۶ درصد است. در بیماران دیابتی مقادیر۶تا۷درصد نشانه کنترل خوب،۸تا۱۰درصدنشانه کنترل متوسط و بالاتر از ۱۰ درصد نشانه کنترل نامناسب بیماری است. باید در نظر داشت که در تالاسمی مقدار آن افزایش مییابد. بعضی مواد نظیر ترکیبات تریاک(اعتیاد به تریاک)، سرب(مسمومیت با سرب)، الکل(الکلیسم)، اوره(افزایش اوره خون) باعث افزایش کاذب میزانHbA1Cمیشوند. در هموگلوبینوپاتی های سیکل سل وC مقدار آن بطور کاذب کاهش میباید. به هنگام دیدن نتایجHbA1Cباید مسائل فوق را در نظر داشت. توصیه میشودکه هر۳تا۴ماه میزان آن کنترل شود.
۴- پس از طبیعی شدن میزان قندخون۴تا۶هفته طول میکشد تا میزان این ماده به حد طبیعی باز گردد، زیرا گلبولهای قرمزی که در حال حاضر مقدار زیادی از این ماده را دارند باید از بین بروند و جای آنها را گلبول های قرمز باHbA1Cکمتر بگیرد۱تا۴هفته پس از افزایش قند خون مداوم، مقدارHbA1Cافزایش می یابد.
۵- غربالگری برای بیماری سلیاک: توصیه میشود کودکان دیابتی در ابتدای تشخیص بیماری، از نظر سلیاک، با اندازه گیری ترانس گلوتامینازنسجی، غربالگری شوند، بعضی از مراکز غربالگری از نظر سلیاک را سالانه ادامه میدهند. در موارد عدم رشد قدی مناسب، کاهش وزنی که با درجه کنترل بیماری قابل توجیه نباشد، در بیمارانی که حملات مکرر هیپوگلیسمی دارند، یا در مواردی که از نظر بالینی به سلیاک مشکوک میشویم باید ترانس گلوتامتیاز نسجی اندازه گیری شود.
۶- غربالگری از نظر کار تیروئید: بررسی سالانهTSHاز نظر بروز مشکل تیروئیدی توصیه شود. در موارد عدم افزایش متناسب قد و افت قندخون یا افزایش قند خونهای راجعه غیر قابل توجیه باید اختلال عملکرد تیروئید را در نظر داشت.
۷- غربالگری برای میکروآلبومینوری: در کودکان، ۵ سال پس از شروع دیابت و در نوجوانان ۲ سال پس از شروع بیماری، باید سالانه ادرار از نظرمیکروآلبومینوری بررسی شود. برای غربالگری میزان دفع آلبومین در ادرار ۱۲ ساعته یا ادرار ۲۴ ساعته اندازه گیری می گرددمقادیر بیش از ۲۰ میکروگرم در دقیقه یا بیش از ۳۰ میلی گرم در ۲۴ ساعت نشانه میکروآلبومینوری غیرطبیعی است. مقادیر بیش از۲۰۰میکروگرم در دقیقه یا بیش از ۳۰۰ میلی گرم در روز علامت نفروپاتی دیابتی آشکار است.
۸- روش راحت برای غربالگری، اندازه گیری نسبت آلبومین(برحسب میکروگرم ) به کراتینین(برحسب میلیگرم) در اولین نمونه ادرار صبحگاهی میباشد. مقادیر بیش از عدد ۳۰ مثبت تلقی میشود. سه ماه پس از مثبت شدن غربالگری باید وجود میکروآلبومینوری مداوم با تکرار آزمایش تاییدشود.
ترجمه وتلخیص دکتر حسین دهقان منشادی فوق تخصص غدد-متابولیسم
برگرفته ازکتاب مرجع طب کودکان نلسون۲۰۱۱ وکتاب طب غدد اسپرلینگ.
