تشخیص و درمان بلوغ زودرس

post_image

غلظت هورمونهای جنسی معمولاً متناسب با مرحله بلوغ در هر دو جنس است. غلظت استرادیول سرم در دخترها در مرحله اول بلوغ جنسی مثل بلوغ طبیعی کم یا ناچیز است. در پسرها، معمولاً وقتی والدین کودک را به پزشک می آورند سطح تستوسترون سرم بالا و قابل اندازه گیری است، خصوصاً اگر نمونه اول صبح گرفته شده باشد. امروزه برای تشخیص و درمان بلوغ زودرس روشهای حساس ایمنو متریک(شامل ایمنورادیو متری، ایمنوفلورومتری و شیمی لومی نسانس) برای هورمون LH جایگزین روش مرسوم رادیو ایمنواسی LH شده که حساسیت تشخیصی بیشتری در بلوغ زودرس دارد.

تشخیص

با ارزیابی های دقیق تر، سطح LH ( که در مرحله قبل از بلوغ در خون ناچیز است)، در بلوغ زودرس مرکزی در ۷۵-۵۰ درصد دخترها و درصد بیشتری از پسرها قابل اندازه گیری شده است. ارزیابی LH در نمونه های خونی سریال حین خواب ارزش تشخیصی بیشتری نسبت به یک نمونه تصادفی در بلوغ زودرس داشته و الگوی پالستایل LH را به خوبی نشان می دهد.

تجویز وریدی GnRH ( تست تحریکی GnRH)و یا آگونیست GnRH(تست تحریکی لوپرالاید) برای تشخیص بلوغ زودرس بسیار کمک کننده است؛ خصوصاً در پسرها که پاسخ سریع LH و غلبه LHبه FSH در فاز اولیه، بلوغ زودرس را مشخص میکند.

در دخترهای مبتلا به بلوغ زودرس ترشح شبانه LH و پاسخ LH بهGnRH یا آگونیست های GnRH ممکن است در مرحله تکاملی بلوغ سینه II تا اوایل III بسیارکم باشد. در این دخترها با پاسخLH پایین، اثبات بلوغ زودرس با ارزیابی استرادیول حدود ۲۴- ۲۰ ساعت بعد از تحریک با لوپرلاید است. بلوغ استخوانی افزایش یافته و اغلب۳-۲ انحراف معیار بالاتر از همسالان است. سونوگرافی لگن در دخترها بزرگی پیشرونده تخمدان ها و سپس بزرگی رحم و اندازه لگن را نشان می دهد.

در MRI معمولاً بزرگی فیزیولوژیک غده هیپوفیز( شبیه بلوغ طبیعی و گاهی پاتولوژی های مغزی دیده می شود. علل ساختاری مغز همیشه باید در MRI رد شوند. این مشکلات معمولاً در دخترهایی که تکامل سریع سینه دارند، دخترها با استرادیول بیش از ۳۰pg/mL ، دخترها با سن کمتر از ۶ سال و تمام پسرها باید همیشه مدنظر باشند ولی معیار بالینی خاصی برای انجام تصویربرداری مغزی هنوز در دست نیست. بعضی از پزشکان MRI را برای تمام کودکان دچار بلوغ زودرس مرکزی پیشنهاد می کنند. علل مستقل از گنادوتروپین بلوغ زودرس همیشه در تشخیص افتراقی هستند. در دخترها این موارد شامل تومور تخمدان، کیست های خودکار عملکردی تخمدان، تومورهای آدرنالfeminizing ، سندرم مک کون – آلبرایت و مصرف اگزون استروژن است. در پسرها هم مواردی مثل هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، تومور آدرنال، تومور سلول لیدیگ، تومورهای مولد گنادوتروپین کوریونی و بلوغ زودرس فامیلیال مردانه را باید در نظر داشت.

درمان بلوغ زودرس

اساساً تمام پسرها و گروه عمده دخترها با بلوغ زودرس با پیشرفت سریع کاندید درمان بلوغ زودرس هستند. دخترها با بلوغ زودرس با پیشرفت آهسته ایدیوپاتیک مرکزی از نظر پیش آگهی قدی از درمان با آگونیست GnRH سودی نمی برند. بچه های SGA در معرض خطر بیشتری برای کوتاهی قد در بزرگسالی هستند و باید درمان جدی تری برای بلوغ زودرس دریافت کنند و احتمالاً به hGH هم نیاز پیدا می کنند. بعضی بیماران فقط نیاز به درمان روانپزشکی یا اجتماعی بلوغ زودرس دارند مثل کودکان با نیاز خاص و دخترهای کم سن در معرض خطر منارک زودرس.

مشاهدات انجام شده نشان داد سلولهای گنادوتروپیک هیپوفیز جهت رهایی گنادوتروپین نیاز به تحریک پالستایل GnRH دارند نه تحریک مداوم و این مطالب باعث شد ازآگونیست های GnRH در درمان بلوغ زودرس مرکزی استفاده شود. چون فرم ساختگی GnRH نسبت به فرم طبیعی آن قویتر است و طول اثر بیشتری در درمان بلوغ زودرس دارد، از این آگونیست های GnRH جهت desensitize کردن سلولهای گنادو تروپیک هیپوفیز به اثر تحریکی GnRH داخلی استفاده می شود تا مانع شروع بلوغ زودرس مرکزی شود. ترکیبات طولانی اثر آگونیست GnRH که غلظت سرمی دارو را هفته ها و ماهها ثابت نگه می دارند، گزینه مناسب برای درمان بلوغ زودرس هستند. در امریکا بیشترین ترکیبی که استفاده می شود، استات لوپرلاید با دوز ۰٫۳-۰٫۲۵mg/kg(حداقل۷٫۵ میلی گرم) به صورت عضلانی هر ۴ هفته است. سایر ترکیبات شامل دکاپیتیل(D-Trp6-GnRH) و استات گوسرین(Zoladex) است که در بقیه کشورها استفاده می شود. تجمع مایع استریل در محل تزریق شایعترین مشکل موضعی بلوغ زودرس است و در ۳%-۲ > بیماران دیده می شود.

از هیسترلین فرم زیرپوستی کاشتنی به مقدار ۵۰ میلی گرم در درمان بلوغ زودرس مرکزی استفاده شده است. سایر گزینه های در دسترس درمان بلوغ زودرس شامل تزریق زیرپوستی لوپرلاید مایع یک یا دوبار در روز و فرم داخل بینی نفارلین به مقدار۸۰۰mgbid ( که همگی آگونیست های GnRH هستند) می باشند.

خطر مصرف نامنظم دارو در تجویزهای روزانه و جذب متغیر دارو در فرم داخل بینی در روزهای مختلف خواص دراز مدت آنها در افزایش قد رامحدود کرده است. ترکیبات طولانی اثرترDepot-Luperolide با نیمه عمر ۹۰ روز هنوز از FDA تأیید نگرفته اند. آنتاگونیست های GnRH نسبتاً جدید بوده و کاملاً بررسی نشده اند. آنتاگونیست های خوراکی GnRH هم در دست بررسی هستند. درمان بلوغ زودرس باعث کاهش سرعت رشد و رسیدن به سرعت رشد متناسب به سن می شود و بلوغ استخوانی را به تأخیر می اندازد. بعضی کودکان خصوصاً با سن استخوانی پیشرفته(درحدبلوغ) دچار کاهش رشد و توقف بلوغ استخوانی می شوند.

درمان بلوغ زودرس باعث افزایش قد نهایی شده ولی قد نهایی پس از بسته شدن اپی فیز تقریباً ISD کمتر از قد متوسط والدین می شود. در دخترها تکامل سینه اگر در مرحله تانر ۲ تا ۳ باشد پسرفت می کند. اغلب اندازه سینه در مرحله ۳ به ۴ بعد از تشخیص و درمان بلوغ زودرس تغییر نمیکند حتی ممکن است کمی بزرگ تر شود که علت افزایش بافت چربی بعد درمان در سینه هاست، در حالی که بافت گلاندولار کاهش می یابد و موهای پوبیس معمولاً حین درمان بلوغ زودرس تغییر نکرده یا با سرعت کمتری پیشرفت می کنند که نشانه افزایش تدریجی آندروژن های آدرنال است. قاعدگی اگر رخ داده باشد متوقف می شود، در سونوگرافی لگن اندازه تخمدان و رحم کاهش می یابد. در پسرها بافت بیضه کاهش می یابد، موهای پوبیس به طور متغیر در بلوغ زودرس پسرفت می کند و تعداد erection ها کم می شود. به جز کاهش برگشت پذیر متراکم استخوان هیچ عارضه جدی از آنالوگهای GnR در کودکان درمان شده دیده نشده است. اگر درمان بلوغ زودرس مؤثر باشد، غلظت هورمون های جنسی سرم به سطح قبل بلوغ می رسد. سطوحLH سرم و هورمون های جنسی با ادامه درمان سرکوب شده می ماند، ولی با قطع درمان بلوغ زودرس به سرعت رخ می دهد که معمولاً در سن تقویمی بلوغ است. در دخترها منارک و سیکلهای تخمک گذاری حدود ۱۸ ماه(۲۴-۶) بعد از قطع درمان شروع می شوند. اضافه کردنhGH به آنتاگونیست های GnRH در کودکان با بلوغ زودرس افزایش قابل ملاحظه بلوغ استخوان و قدنهایی پیش بینی شده پایین استفاده می شود. درمان بلوغ زودرس ترکیبیhGH باGnRH قدنهایی را افزایش می دهد.

خواننده گرامی، پیشنهاد می شود مطالب زیر را جهت کسب اطلاعات بیشتر در زمینه بلوغ زودرس مطالعه فرمایید.

نشانه های بلوغ زودرس

علت بلوغ زودرس

علل بلوغ زودرس محیطی

منبع: کتاب بیماری های غدد و متابولیسم (نلسون)



دکتر سید حسین دهقان منشادی
فوق تخصص غدد و متابولیسم-رشد کودکان
آدرس : تهران خ شریعتی، متروی شریعتی، جنب حسینیه ارشاد، کوچه ارشاد، پلاک ۱، طبقه ۳، واحد ۲۱







روش های افزایش قد

درمان کوتاهی قد

Print Friendly, PDF & Email
0 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید

تمایل دارید در گفتگوها شرکت کنید؟
در گفتگو ها شرکت کنید.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *